Magali Bisbal DESC Réanimation Médicale Montpellier février 2009 RIFLE: une classification de l’Insuffisance rénale aiguë en réanimation Magali Bisbal DESC Réanimation Médicale Montpellier février 2009

Insuffisance rénale aiguë en réanimation 30 définitions différentes Populations d’étude hétérogènes Incidence en réanimation de 1% à 25% Mortalité en réanimation de 28% à 90% Essais thérapeutiques non comparables Absence de consensus sur la prévention, le traitement de l’IRA Critères de RIFLE Bellomo et al. Crit Care 2004;8:204

Classification de RIFLE Bellomo et al. Crit Care 2004;8:204 Diurèse Coefficient Filtration Glomérulaire (GFR) < 0,5 ml/kg/h pdt 6h Créatininémie × 1,5 ou Clcréat > 25% Risk < 0,5 ml/kg/h pdt 12h Créatininémie × 2 ou Clcréat > 50% Injury < 0,3 ml/kg/h ou anurie pdt 12h Créatininémie × 3 ou Clcréat > 75% Failure Perte complète fonction rénale > 4 semaines Loss Besoin d’épuration extra rénale > 3 mois End Stage Kidney Disease Clcréat (MDRD) =  186.3 × (Créatininémie mg/l/10) -1.154 × Âge -0.203. A multiplier par 0.742 si sexe féminin, et par 1.21 si origine afro-américaine

Objectifs de l’étude: Appliquer le RIFLE à une large population de patients de réanimation Evaluer la pertinence du RIFLE en terme de facteur de risque de mortalité hospitalière comparé aux autres facteurs de risque.

Matériel et Méthode Etude rétrospective 41972 patients admis dans 22 réanimation de 1989 à1999 Critère d’exclusion: patients dialysés chroniques Détermination du RIFLE: Données sur la diurèse /6h et /12h non disponibles GFR à l’admission / GFR le plus péjoratif du séjour Stades Loss et ESKD non étudiés Défaillances d’organe associées Knaus et al. Ann Surg 1985;202:685 Chang et al. Crit Care Med 1987;15:909

Caractéristiques des patients

Résultats: Incidence de l’insuffisance rénale aiguë 17,2% I= 4613 11% F= 3199 7,6% 41972 patients (1988-1998) 15019 IRA 35,8% 26153 pas d’IRA 62,3% 797 dialysés chroniques 3 (données insuffisantes) 14,7% 36,5% 47,6% Mortalité en réa: Odds ratio non survivants/survivants

Résultats: corrélation entre les défaillances d’organe et la mortalité hospitalière

Résultats: Facteurs de risque indépendants de mortalité

Facteurs de risque de mortalité Age APACHE II Comorbidité VM R I F Nbre DO Admission Med Chir urgente Odd Ratio

Résultats Technique d’épuration extrarénale: 80,2% Hémo(dia)filtration continue 5,2% Hémodialyse intermittente 13,2% HDI et HFC 0,7% dialyse péritonéale GFR à l’initiation de l’EER: 23 ml/min/1,73m² Effet centre 14 à 43 ml/min/1,73m² 2872 patients transférés: motif ? 455 patients dialysés dont 50% dans les 24 premières h

Critique des auteurs Analyse rétrospective: Absence de données pré et post-réa Etiologie de l’IRA, indication de l’EER inconnues Pas de critère clinique de l’IRA Faible incidence de l’IRA 35,8% vs 67,2% Hoste et al. Crit Care 2006;10:73 Contrôle des autres défaillances d’organe RIFLE ne prend pas en compte: Evolutivité de l’IRA Introduction de l’EER

Conclusion: RIFLE Proposé par conférence d’expert internationale interdisciplinaire Classification de RIFLE corrélée au devenir des patients Cut off non défini, ‘Risk’ non associé à une surmortalité? Modification du RIFLE en cours Définir le risque en fonction du degrés de dysfonction rénale Adapter la thérapeutique à ses sous groupe de patients