INDICES DE SEVRAGE DE LA VENTILATION MECANIQUE Arnaud FORGEOT Février 2004 DESC Réanimation médicale

Conférence de Consensus : SRLF SFAR SPLF Texte court : www.srlf.org Texte long : Réanimation Décembre 2001 Vol. 10 - N°8 p. 693-788

Le score d’évaluation des références était le suivant : a) études prospectives, contrôlées et randomisées ; b) études non randomisées, comparaisons simultanées ou historiques de cohortes ; c) mises au point, revues générales, éditoriaux et études substantielles de cas en série publiés dans des revues avec comité de lecture et révisés par des experts extérieurs ; d) publications d’opinions telles que monographies ou publications d’organisations officielles dans des journaux ou des livres sans comité de lecture et sans révision par des experts extérieurs. Le score pour les recommandations se composait de trois niveaux : niveau 1 : recommandation justifiée en elle-même par des preuves scientifiques indiscutables ; niveau 2 : recommandation justifiée par des preuves scientifiques et le soutien consensuel des experts ; niveau 3 : recommandation ne reposant pas sur des preuves scientifiques adéquates mais soutenue par les données disponibles et l’opinion des experts.

DEFINITION Interruption de la VM > 48 heures -> VS efficace (Extubation) 10 à 20 % d’échecs : jugés sur des critères cliniques et gazométriques. Procédure de sevrage : précoce (c,3), quotidienne (c,3), protocole rédigé (a,1)

POURQUOI ? Réduire la durée de la VM et donc ses complications: pneumopathies+++ VM souvent inutilement prolongée : réintubation après extubation accidentèle: 25 à 80% Durée de séjour, mortalité hospitalière?

MECANISMES D’ECHEC Dépression centrale Augmentation du W respiratoire Echanges gazeux ECHECS Facteurs  Anomalies pompe, échanges gazeux, facteurs psychologiques Lésions pariétales musculaires

CRITERES DE SEVRAGE Quand débuter le sevrage? Sevrage difficile? Epreuve de VS Sevrabilité Critères de sevrage Critères d’extubation

Critères de sevrabilité et incidence de sevrage difficile Auteurs n Critères généraux Critères ventilatoires % de sevrage difficile Au moins 3 des suivants : Pimax≤25, FR≤35, CV≥10ml/kg, SaO2>90% Avec FiO2=40 PaO2/FiO2<200 et PEP≤5 Et au moins 2 des suivants : Pimax≤-20, FR≤35, VT>5ml/kg PaO2>60 avec FiO2≤40% et PEP≤5 et au moins 2 de : SaO2≥90% avec FiO2=40% et PEP≤5 et au moins 2 de : Amélioration ou résolution Mie causale, T°<38,5, Hb>8 sédation, ttt CV optimal, Corr désordres hydroélec Mie causale, T°<38, HB>10 sédation et vaso-actifs, Avis favorable médecin ref Mie causale, T°<38, Hb>10, Glsgow>13, accord med ref Mie causale, T°<38, Hb>8 sédation>48 h, Glasgow>11 Ttt CV optimal Glasgow>13, accord med ref Brochard 1994 Esteban 1995 Esteban 1997 Vallverdu 1998 Esteban 1999 456 546 584 217 526 22% 38% 33% 42% 25%

SEVRABILITE Critères généraux Correction de l’affection causale (2). Absence de vasopresseurs et inotropes (3). Absence de sédation (3). Réponse cohérente aux ordres simples(3), agitation, encéphalopathie, . Température < 38,5°C, sepsis. Insuffisance rénale Autres : anémie, troubles métaboliques, dénutrition sévère, désordres hydroélectrolytiques…

SEVRABILITE FIO2<50% (c,3) PEEP < 5 cm H2O (c,3) Critères ventilatoires FIO2<50% (c,3) PEEP < 5 cm H2O (c,3) Toux efficace, possibilité de doubler le VM volontairement. Utilisation systématique des paramètres mécaniques ventilatoires : non recommandée (b,2) Jugement clinique : sous estimation possibilités extub Protocoles : racourcit le processus de sevrage Siter non recomm (b2)

CRITERES D’EXTUBABILITÉ + EPREUVE DE VS ? SEVRAGE (EXTUBATION)

CRITERES GENERAUX Durée de VM, score de gravité élevé (b) BPCO (b) Maladie musculaire (b) Cardiopathie (IVG) Facteurs psychologiques (c), inconfort Sexe, âge (b) (extubabilité)

CRITERES RESPIRATOIRES FR/VT ≥ 105 : souvent proposé (b,2) mais pas recommandé en routine (b,3) mesuré 2 min après mise en VS FR > 35, polypnée superficielle ∆FR < 50% VT > 5ml/kg Ve < 10l/min ou Ve max = 2.Ve

CRITERES RESPIRATOIRES Pi max < -20 cmH2O P0,1 (0,52cmH2O) P0,1/PIM (0,09) FR/VTxP0,1 (>70% de succès) Indice predictif d’IRA post extubation : P0,1 post extubation! EMG, Pdi, W ventilatoire

HEMODYNAMIQUE FC > 140 ∆FC > 20% PAS ≥ 200mmHg (3) SvO2

GAZOMETRIQUES SaO2≤90% (3) PaO2 ≤ 60mmHg pH ≤ 7,32 ∆PaCO2 ≥ 8-10mmHg Non systématiques si bonne tolérance clinique SaO2≤90% (3) PaO2 ≤ 60mmHg pH ≤ 7,32 ∆PaCO2 ≥ 8-10mmHg PaO2/FIO2 < 200 Hb < 8dg/l

CRITERES DE SEVRAGE Peu d’index prédictifs Échec : multifactoriel Combinaison d’indices : pas d’amélioration du rendement Indices simples : GDSA, FR, VT, FR/VT Toux, sécrétions

SEVRAGE ET BPCO Sevrage dificile : 61% Aide Inspiratoire Epreuve VS : 120’ FR/VT > 84 Extubation précoce +/- VNI diminue durée de VM chez les BPCO hypercapniques stables

SEVRAGE ET CARDIOPATHIE Modification régime de PIT : risque d’IC aigüe ou d’ischémie Sevrage difficile : bilan cœur, amélioration conditions de charge VG, sevrage progressif

SEVRAGE ET MIE NEURO Sevrage difficile : 41% Sevrage difficile : VNI ou trachéotomie Sevrabilité : PaO2>80mmHg et PaCO2<42mmHg sous VM FiO2<30% CV > 25ml/kg (15ml/kg pour Guillain Barré) Pimax < 40 cmH2O, Pemax > 50 cm H2O

PROTOCOLES Cohen et Coll 1997 : réduction de 2,5 jours durée ventilation (a,1) Réduction des complications Limites : Ely NEJM 1996. Un protocole doit être Simple Précoce, répété Multidisciplinaire Peu de criteres fiabls Complic : auto-extubations, trachéotomies, nombre de patients ventilésdefaçon prolongéeetdurée moyenne de séjour en réanimation [a, 1].

Effet d’un protocole de sevrage sur la durée de VM Ely et al Kollef et al Marelich et al 1996 1997 2000 Groupes P C P C P C Nb de patients (n) 149 151 179 178 166 169 Durée de VM (j) 4,5 * 6 2,9±5,1* 4,2±7,0 2,8* 5,2 P= groupe protocole, C = groupe contrôle. * = p < 0,05

CONCLUSION Intérêt d’un sevrage précoce Mais peu d’indices prédictifs Progrès des respirateurs : Evita 4 - Smart Care Paramètres uniquement « statiques »; intérêt de paramètres « dynamiques » Mise en place de protocoles rédigés

BIBLIOGRAPHIE Conférence de consensus : Réanimation Décembre 2001 Vol. 10 - N°8 p. 693-788 Esteban et al, Modes of mechanical vebtilation and weaning. A national survey of Spanish hospitals. Chest. 1994 ; 106: 1188-93. Brochard et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Crit Care Med ; 150 : 896-903. Ely at al, Effect on the duration of mechanical ventilation of icentifying patients capable of breathing sponteanously. NEJM 1996 ; 1864-9. Kollef et al, A randomized, controlled trial of protocol-directes versus physician-directed weaning mechanical ventilation. Crit Care Med 1997 ; 25 : 267-74 Esteban et al. A comparison of our four methods of weaning patients from mechanical ventilation. NEJM 1995 ; 332 : 345-50. Vallverdu et al. Clinical characteristics, respiratory functional parameters and outcome of a two-hours T-piece trial in patients weaning from mechanical ventilation. Am J Resp Crit Care Med 1998 ; 158 : 1855-62. Evita 4 Smart Care