État de mal convulsif : stratégie thérapeutique PY ROMAN 06 2004

État de mal convulsif (EMC) Incidence : 41 pour 100 000 habitants Mortalité : 10 à 21% Évolution spontanée vers troubles neurovégétatifs,puis raréfaction des signes moteurs avec évolution vers EM larvés 20 000 cas par an en France

définition OMS : état caractérisé par une crise d’épilepsie qui persiste suffisamment longtemps ou qui se répète à des intervalles suffisamment brefs pour créer une condition fixe et durable Conférence de consensus : 5 à 10 minutes de manifestations motrices continues ou une succession de trois crises sans reprise de conscience

Étiologies (1) EMC compliquant une épilepsie préexistante (30%) : Inobservance thérapeutique Ivresse aiguë ou sevrage alcoolique Infection Surmenage, privation de sommeil Prise de médicaments à risque convulsivant

Étiologies (2) EMC inauguraux : affections systémiques : hyponatrémie, hypoglycémie, hypocalcémie, surdosage médicamenteux, IMV, Sd de sevrage… affections cérébrales : AVC (40%), tumeurs, infections, traumatismes

Problématique Reconnaître l’état de mal Débuter le traitement précocément Pas d’escalade thérapeutique inutile Ne pas oublier la cause

Stratégie thérapeutique Urgence Hospitalisation Transport médicalisé Mesures générales : prévention des traumatismes, LVAS, oxygénothérapie, lutte contre l’hyperthermie, contrôle de la glycémie Perfusion avec 2 voies veineuses dont 1 glucosé 100 mg de thiamine

Antiépileptique idéal Administrable IV Pénétration cérébrale rapide Bonne tolérance Bon index thérapeutique Demi-vie d’élimination ni trop longue ni trop courte Pas d’interaction médicamenteuse Relais oral possible  AUCUN

antiépileptiques Benzodiazépine d’action rapide Phénobarbital Risque de dépression respiratoire, hypoTA, trouble de conscience Phénobarbital Risque de dépression respiratoire, trouble de conscience Phénytoine Trouble du rythme, hypoTA

antiépileptiques Délai action Durée action Dose Vitesse d’injection Diazépam VALIUM 1-3 min 15- 30 min 10-20 mg 2-5 mg/min Clonazépam RIVOTRIL 6-8 h 1-2 mg 0,3-0,5 mg/min

antiépileptiques Délai action Durée action Dose Vitesse d’injection mg/kg Phénytoine DILANTIN 10-30 min 12-24 h 18-30 mg/kg < 50 Fosphénytoine PRODILANTIN < 150 Phénobarbital GARDENAL < 20 min 6-12 h 10-20 mg/kg < 100

Traitement PREMIER TEMPS 0 à 30 MINUTES Benzodiazépine d’action rapide (valium ou rivotril) + dose de charge d’un produit d’action prolongée (gardenal ou prodilantin) En cas d’échec compléter une fois la posologie de la benzodiazépine

Traitement DEUXIEME TEMPS 30 à 50 MINUTES Compléter la posologie de l’antiépileptique d’action prolongée

Traitement TROISIEME TEMPS 50 à 80 MINUTES Soit antiépileptique d’action prolongée non utilisé Soit anesthésie barbiturique après IOT par NESDONAL 5 mg/kg puis 0,25 à 1 mg/kg/h sous monitorage EEG pour s’assurer de la burst suppression Autres produits proposés : Xylocaine, propofol et dépakine

bibliographie 14ème conférence de consensus en réanimation et en médecine AFAR 1996; 15; 106-109 LOWENSTEIN NEJM 1998; 338; 970-976 PAYNE CC CLINICS 1997; 13; 17-38 Recommendations of the epilepsy foundation of America’s working group of status epilepticus JAMA 1993; 270; 854-859 TREITMAN NEJM 1998; 339; 792-798