Asrar Moattar DESAR Lyon Grenoble 09/02/2011 Légionelloses graves Particularités de la présentation clinique et du traitement Asrar Moattar DESAR Lyon Grenoble 09/02/2011

M. M, 41 ans, conducteur de travaux Tabagisme 30 PA non sevré Ethylisme chronique 4 à 6 verres de pastis + Whisky /jr AVP en 1991 Gastroplastie 1999

29/11 SAU CHG T: 40.8° + myalgie + asthénie depuis une semaine SpO2 97 % en air, crépitants à G HypoNA à 125, cytolyse hépatique modérée + rhabdomyolyse (CPK 720) RP: foyer de pneumopathie basale G Ag urinaire Légionelle positif, mise sous Rovamycine 3MU/8h

30/11 médecine interne Persistance de l’hyperthermie, sd confusionnel, polypnée de repos, toux grasse SpO2 92 % en air, foyers de crépitants bilatéraux jusqu’ à mi champ Ajout d’Oflocet 200 mg/12 h

02/12 réanimation CHU Evolution défavorable avec persistance d’hyperthermie, obnubilation et l’aggravation de l’hypoxie nécessitant 9L d’O2 au MHC contre 2 L la veille RP: bilatéralisation de la pneumopathie IOT devant l’épuisement respiratoire et l’hypoxie ETT pas de dysfonction VD SDRA P/F 155,NADN

03/12 P/F 105 => PEEP 12,DV 06/12 P/F 274 arrêt de DV 08/12 Extubation, sevrage NADN 13/12 Sortie, ATB 21 jours au total 20/12 Culture sur l’aspiration trachéo-bronchique: L. pneumophila sérogroupe 1

Connue depuis l’épidémie de 1976 survenue chez des combattants de l’American Legion réunis en congrès à Philadelphie

Legionella Bacilles à Gram négatif à multiplication intracellulaire facultative, à croissance lente de 3 à 10 jours sur milieu spécifique BCYE Son réservoir est les eaux douces L’inhalation et l’instillation directe de gouttelettes: la seule voie de contamination Pas de contamination interhumaine Pas de transmission manuportée Aucun isolement

Legionella 50 espèces et 70 sérogroupes Legionella pneumophila est l’espèce la plus fréquemment isolée des cas de pneumopathies et plus spécifiquement L. pneumophila de sérogroupe 1 Elle est responsable de plus de 80 % des cas de légionellose

Représente 2-6 % des causes bactériennes de pneumonie communautaire Jusqu’à 15 % des pneumonies communautaires nécessitant une hospitalisation.

La fièvre de Pontiac Un syndrome pseudogrippal bénin Evolution spontanément favorable

La pneumopathie D’évolution subaiguë associée à des manifestations neurologiques et digestives avec parfois des manifestations néphrologiques

Tableau clinique très évocateur Pneumonie d’allure sévère, début aigu, pas de signes ORL, atteinte bilatérale d’évolution non favorable sous B-lactamines. Présence de signes extra-thoraciques: digestifs (douleur abdominale, vomissements diarrhée); neurologiques (troubles de conscience, céphalées).

Signes biologiques évocateurs Cytolyse hépatique Syndrome glomérulaire et/ou insuffisance rénale Hyponatrémie, hypophosphorémie, élévation des CPK

Aucun tableau clinique, biologique ou radiologique n’est suffisamment spécifique

D’autres manifestations extrapulmonaires rares Endocardites à hémoculture négative Fasciites nécrosantes Méningoencéphalites Myopéricardites Médiastinites

Méthodes diagnostiques

La culture Technique de référence Sur milieu spécifique BCYE et nécessite de trois à sept jours Sensibilité 10-80 % ,spécificité 100 % Identifie exactement le type de Legionella

L’antigénurie Simple,15 minutes ou deux heures Sensibilité >90 % ,spécificité >95 % Positif dès le début de la maladie, et le reste pendant l’évolution, même après institution d’un traitement antibiotique actif sur LP Il a permis une prise en charge précoce des légionelloses et a contribué à la diminution de la mortalité Il ne permet de diagnostiquer que LP sérogroupe 1, au risque de méconnaître les autres légionelloses

La sérologie Réactions croisées avec Chlamydia sp., Mycoplasma sp., et Coxiella sp. Séroconversion souvent tardive jusqu’à 12 semaines après l’épisode infectieux Cette technique ne peut être utilisée que pour faire des diagnostiques à posteriori Une multiplication par 4 du taux initial ou un taux unique élevé >1/256 Sensibilité 40-70 % ,Spécificité >95 %

PCR La sensibilité de cette technique est variable et dépend du type de prélèvement étudié Elle atteint 80-100 % pour les prélèvements respiratoires avec une spécificité >90 %

Pronostic La mortalité associée aux LP communautaires non graves < 10 % La mortalité varie entre 15 et 33 % en cas d’hospitalisation en réanimation et qu’elle peut atteindre 53 % avec une LP nosocomiale Tkatch LS, Kusne S, Irish WD, Krystofiak S,Wing E. Epidemiologyof Legionella pneumonia and factors associated with Legionellarelated mortality at a tertiary care center. Clin Infect Dis 1998

Complications L’évolution peut se faire vers un SDRA Le décès est généralement secondaire à un état de choc et/ou à l’aggravation de l’état respiratoire sous traitement Les LP graves peuvent se compliquer de fibroses pulmonaires

Éléments favorisant la gravité de la LP Age, sexe masculin, tabagisme, alcoolisme, IRC, BPCO, cardiopathie, immunodépression FdR associés à l’évolution vers une forme sévère LP de sérogroupe 6 seraient associées à une sévérité accrue de la maladie

Thérapeutique

La faible sensibilité et spécificité des signes cliniques, biologiques et radiologiques, rend impératif, en réanimation, de prendre en compte LP dans l’antibiothérapie initiale La prise en charge des différentes détresses vitales pouvant survenir au cours des LP graves ne présente pas de particularités

Fluoroquinolones ou macrolides ? L’érythromycine a longtemps été considérée comme le traitement de référence L’activité des quinolones et de l’azithromycine, équivalente entre elles, est supérieure à celle de l’érythromycine Quinolones et azithromycine exercent un effet post-antibiotique Les quinolones sont supérieures à l’érythromycine et aux macrolides (sauf l’azithromycine) L’azithromycine n’a pas l’AMM en France Fields BS, Benson RF, Besser RE. Legionella and Legionnaires’ disease: 25 years of investigation. Clin Microbiol Rev 2002

2005 Fluoroquinolones ou macrolides ?

2005 Fluoroquinolones ou macrolides ?

2002

Et la bithérapie ? Des données expérimentales plaident pour l’association d’un macrolide avec une fluoroquinolone dans le traitement des légionelloses graves Martin SJ, Pendland SL, Chen C, Schreckenberger P, Danziger LH. In vitro synergy testing of macrolide-quinolone combinations against 41 clinical isolates of Legionella. Antimicrob Agents Chemother 1996 Barker JE, Farrell ID. The effects of single and combined antibiotics on the growth of Legionella pneumophila using time-kill studies. J Antimicrob Chemother 1990

Et la bithérapie ? Faute d’étude clinique, force est de se fier à ces données expérimentales sachant que la gravité des légionelloses hospitalisées en réanimation et la persistance d’une mortalité élevée pourraient inciter à l’usage d’une bithérapie, au moins à la phase initiale du traitement.

Place de la rifampicine ? 2005

Place de la rifampicine ? L’utilisation de la rifampicine n’est pas retenue par la société américaine des maladies infectieuses Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, File Jr. TM, Musher DM,Fine MJ. Practice guidelines for the management of communityacquired pneumonia in adults, Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2000

La durée du traitement antibiotique Une durée minimum de 2 semaines de traitement antibiotique semble raisonnable chez les patients de réanimation Elle peut être portée à 3 ou 4 semaines chez les patients immunodéprimés ou si la pneumonie s’aggrave initialement malgré le traitement Dedicoat M, Venkatesan P. The treatment of Legionnaires’ disease. J Antimicrob Chemother 1999 Edelstein PH. Antimicrobial chemotherapy for Legionnaires disease:time for a change. Ann Intern Med 1998

Conclusion La légionellose en réanimation est une maladie grave responsable d’une mortalité élevée. La non spécificité des signes cliniques, biologiques et radiologiques justifie d’inclure LP dans le spectre probabiliste de toute pneumonie communautaire admise en réanimation. Aucune classe antibiotique, à ce jour, n’a montré de supériorité en terme de mortalité. Réserver les fluoroquinolones dans les légionelloses graves à condition de réaliser une adaptation thérapeutique à 72 h au profit d’un macrolide lorsque le diagnostic n’est pas prouvé et le risque légionellose non écarté.