Mode de fonctionnement d’une réunion éthique en réanimation THIONET Céline PICHON Matthias BOUCHET Jean-Baptiste DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009

Plan Introduction: Législation et Recommandations La réunion éthique en pratique: Exemple en Réanimation médicale et polyvalente au CHU de Saint Etienne Questions posées par la réunion éthique Conclusion

Loi Leonetti Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, la limitation ou l'arrêt de traitement susceptible de mettre sa vie en danger ne peut être réalisé sans avoir respecté la procédure collégiale définie par le code de déontologie médicale et sans que la personne de confiance prévue à l'article L. 1111-6 ou la famille ou, à défaut, un de ses proches et, le cas échéant, les directives anticipées de la personne, aient été consultés. La décision motivée de limitation ou d'arrêt de traitement est inscrite dans le dossier médical. 

Code de déontologie médicale Article R4127-37 (Décret nº 2006-120 du 6 février 2006 art. 1 Journal Officiel du 7 février 2006) …une procédure collégiale dans les conditions suivantes :    La décision est prise par le médecin en charge du patient, après concertation avec l'équipe de soins si elle existe et sur l'avis motivé d'au moins un médecin, appelé en qualité de consultant. Il ne doit exister aucun lien de nature hiérarchique entre le médecin en charge du patient et le consultant. L'avis motivé d'un deuxième consultant est demandé par ces médecins si l'un d'eux l'estime utile.    La décision prend en compte les souhaits que le patient aurait antérieurement exprimés, en particulier dans des directives anticipées, s'il en a rédigé, l'avis de la personne de confiance qu'il aurait désignée ainsi que celui de la famille ou, à défaut, celui d'un de ses proches.    ... La décision est motivée. Les avis recueillis, la nature et le sens des concertations qui ont eu lieu au sein de l'équipe de soins ainsi que les motifs de la décision sont inscrits dans le dossier du patient. …

Recommandation de la SRLF, Ferrand E Réanimation 2002

Recommandation de la SRLF, Ferrand E Réanimation 2002

Evolution Amélioration du processus décisionnel: Amélioration de la collégialité Amélioration de la traçabilité   LATAREA 1 1997 LATAREA 2 2004 LATA / patients 11% 15% Décès après LATA / Décès totaux 53% 55% Participation des IDE 54% 67% Ferrand, Lancet, 2001;357(9249):9-14

La réunion éthique en réanimation médicale et polyvalente au CHU de Saint Etienne

REUNION ETHIQUE : déroulement En salle de réunion Une fois/semaine (jeudi) Animée par un médecin du service Présentation des patients par personnels médicales (sénior, interne, externe)

REUNION ETHIQUE : déroulement Personnel présent: - médecins - infirmières - cadre infirmier - kinés - internes, externes - psychologue

REUNION ETHIQUE : déroulement Motifs d’entrée, évolution dans le service Problèmes actuels Environnement socio-familial Degré d’autonomie avant hospitalisation Qualité de vie Pronostic Bénéfice apporté au patient

Réunion éthique : le support

LIMITATION D ’ENGAGEMENT THERAPEUTIQUE ET ARRET DE THERAPEUTIQUE ACTIVE Etiquette Patient Date d ’entrée dans le service : / /2009 EM= engagement maximal NTBR = pas de réanimation d ’arrêt cardio respiratoire LT = limitation de thérapeutique active (voir fiche) AT = arrêt de thérapeutique active (voir fiche)

Réunion éthique: le support 4 niveaux d’engagements thérapeutiques: - EM= engagement maximal - NTBR = pas de réanimation en cas d’arrêt cardio-respiratoire - LT = limitation de thérapeutique active (voir fiche) - AT = arrêt de thérapeutique active (voir fiche) Décisions collégiales, réévaluable selon l’évolution du patient

Réunion éthique: le support SERVICE DE REANIMATION MEDICALE ET POLYVALENTE G , HOPITAL NORD, CHU ST-ETIENNE   LIMITATION D’ENGAGEMENT THERAPEUTIQUE ET ARRET DE THERAPEUTIQUE ACTIVE NOM PATIENT (étiquette) Entré le : / / 2009 décision n° : décision collégiale en date du : nom du médecin référent : patient pouvant être informé de la décision : oui  non  et consentant le : / /2009 Famille informée de la décision le : / /2009 nom du médecin ayant donné l’information :

Réunion éthique: le support 1°) LIMITATION D’ENGAGEMENT THERAPEUTIQUE  oui  non   REANIMATION EN CAS D’ARRET CARDIORESPIRATOIRE :  oui  non INSTAURATION D’UNE EPURATION EXTRA RENALE :  oui  non DROGUES VASOACTIVES : - instauration si nécessaire :  oui  non - si présence de drogues vasoactives : augmentation possible de celles-ci :  oui  non VENTILATION : - intubation en cas de détresse respiratoire et / ou neurologique :  oui  non  NA - utilisation possible de VNI:  oui  non  NA - limitation sur les paramètres ventilatoires :  oui  non - en cas de limitation des paramètres ventilatoires : augmentation possible de la FiO2 et / ou PEP :  oui  non augmentation possible de la VM ou du niveau d’AI :  oui  non TRANSFUSION SANGUINE ET DE PRODUITS DERIVES DU SANG SI NECESSAIRE :  oui  non ANTIBIOTHERAPIE : - limitation :  oui  non - en cas de limitation: Fin de la séquence actuelle :  oui  non ACTES CHIRURGICAUX:  oui  non TRACHEOTOMIE:  oui  non  NA PIC:  oui  non VVC (changement sur guide ou mise en place)  oui  non fibroscopie bronchique  oui  non

Réunion éthique: le support 2°) ARRET DE THERAPEUTIQUES ACTIVES  oui non - arrêt d’une épuration extrarénale si présente :  oui  non  NA - arrêt des drogues vasoactives si présentes :  oui  non  NA - diminution de la FiO2 et / ou de la PEP :  oui  non  NA - diminution de la VM ou du niveau d’AI :  oui  non  NA extubation (avec accord de la famille) :  oui  non  NA - arrêt de toute antibiothérapie :  oui  non  NA arrêt de toute alimentation (entérale et parentérale) hors hydratation:  oui  non  NA - arrêt de la prophylaxie antithrombotique et antiulcéreuse :  oui  non  NA - arrêt de tout traitement éventuel de fond :  oui  non  NA arrêt de tout examen paraclinique (prélèvements sanguins et radiologiques) : - arrêt de toute kinésithérapie respiratoire pour désencombrement:  oui  non  NA

Réunion éthique: le support 3°) SOINS PALLIATIFS  oui non - élargissement des horaires de visites:  oui  non Plages horaires : - sédation, analgésie  oui  non Si non, mise en place  oui  non Si oui, augmentation des doses  oui  non - kinésithérapie respiratoire (désencombrement)  oui  non

Réunion éthique: discussion et décision Prise de décision consensuelle après discussion pluridisciplinaire Edition d’un compte-rendu à disposition dans le service dans un classeur consultable par tous Traçabilité de la décision dans le dossier médical Notification des mentions LTA/ATA et soins palliatifs sur la feuille de réanimation journalière

Décisions LTA/ATA hors réunions Régles: - jamais d’ATA seul : à plusieurs médecins - concertation avec le personnel en charge du patient - jamais dans la précipitation - Après information de la famille

Réunion éthique: évaluation 2 études internes à la réanimation - Étude comparative (F. DUFOUR) : « analyse du mode de survenue des décès avant et après mise en place des limitations ou arrêts des thérapeutiques après parution de la loi Léonetti » - Enquête de satisfaction (J.J. BROT/ P. GERY/ I. MICHEL/ M. MULLER/ M.H. VIALLET) auprès des personnels paramédicaux

Etude comparative: méthodologie • Mode de survenue des décès par LTA/ ATA avant/ après la publication de la loi - Étude monocentrique rétrospective comparative - 2 périodes de 3 mois : janvier-mars 2005 et janvier-mars 2006

Etude comparative: résultats

Étude comparative: conclusion Pas d’↗ nombre de DC après la Loi Léonetti Mais modification du mode de survenue 2005: 50% décisions → dossier médical 2006: 100% décisions → dossier médical d’où une meilleur transparence

Enquête de satisfaction Enquête de satisfaction auprès des personnels paramédicaux Après 2 ans de fonctionnement : réflexion approfondie sur le fonctionnement de la réunion éthique Objectif : mettre en évidence les points positifs/ négatifs et dégager des axes d’amélioration

Enquête de satisfaction: conclusion

En vrac : quelques chiffres Décisions de LAT = que 50% des décès France = 2ème pays (après UK) pour l’implications des IDE dans les décisions Dans beaucoup de pays , les décisions sont prises 2 jours après l’admission … En moyenne, ce problème d’information et de concertation des familles sur la fin de vie de leur proche prend 16 min/J/patient Directives prévisionnelles : 3 à 5% des patients , personne de confiance 12%

Un processus décisionnel fragile… Fragilité des familles (stress aigu/compréhension altérée, dépression..) Fragilité des soignants Fragilité des malades : subjectivité+++ Prédiction du décès Prédiction de la récupération à 1 mois de la sortie Cook, NEJM 2003 a fragilité du pifomètre !

Problème de la collégialité Différents corps de métiers - le décideur , la hiérarchie … - médecins épuisés , et têtus (difficulté de revenir sur certaines décisions) ! - paramédicaux: *pénibilité (toilette mortuaire…) *absentéisme (sous-effectif) *manque de temps (anticipation ?), *sentiment d’être floués par cette décision *de ne pas être écoutés ,voire pas concertés *évitement ?

Problème de la collégialité perception de ces décisions différente *IDE: souffrance physique /morale; pas d’espoir d’une bonne qualité de vie future *Médecins : « quoiqu’on fasse ,il va mourir » * 73% des médecins trouvent que ces décisions se passent bien vs 33% des IDE Ferrand, AmJRespiCritCareMed 2003

Intéractions lors d’une réunion entre humains … Soumission à la hiérarchie Phénomènes d’imitation (manque d’estime de soi) Fragilité d’une opinion confrontée à une majorité contraire Adhésion aux décisions antérieures (effet de gel) Escalade d’engagement et persévération, investissement trop important pour abandonner Séduction, enjeux relationnels extérieurs Stratégies de protection F Pochard, SRLF 2009

Nombreux biais dans le processus décisionnel dûs au patient : durée de séjour, place donnée à la famille, compréhension de la famille prévalence de troubles psychiques, religion… dûs au pays/région dûs au praticien : religion, culture, spécialité, âge, sexe, privé/publique, concerné par l’éthique en fin de vie … dûs à des pb organisationnels : saturation du service , manque de lits post-réa …

Évaluation un peu négative … Patient: pas d’information/ souhaits Famille: stress aigu, compréhension ? Médecins: épuisement , dépression? Infirmières: épuisement, stress, refus? Intéractions patient/famille/soignants: discordance ? Protections légales: peu utilisées Réunions: décisions surdéterminées? Contexte: régulation sociale contrainte? Ni la loi , ni la procédure , ni les pratiques, ni le consensus , ni la discussion ne sont des « boucliers éthiques » Pochard, SRLF 2009

Quelques Propositions Famille: faire confiance, élargir horaires de visites, faire participer aux soins, informer+++ (conférence de fin de vie, anticiper pour éviter les écueils de google et de la TV) mais attention 81% PTSD si participe à la décision… Soigner uniquement le patient (pas sa famille ou les soignants ou soi-même) Se respecter , parler, négocier ,permettre aux paramédicaux de s’approprier cet espace de liberté; rester ouvert et flexible Prendre des décisions , ne pas « laisser traîner » Comprendre que ça prend du temps «tout ce qui ne se dit pas ou ne s’écrit pas ne se fait pas … » Azoulay, SRLF 2009 PAS DE REUNION ETHIQUE IDEALE !!!! complexité et créativité = ressource éthique …

Conclusion Bien sûr ne pas les arrêter !!! Pas de réunion idéale … Trouver chez chacun le chemin vers une décision collégiale Espace de liberté de parole et d’échange que toute l’équipe doit s’approprier

Merci de votre attention