PRISE EN CHARGE D’UNE ENDOCARDITE INFECTIEUSE SUR PROTHESE Marine Rossi DES Anesthésie Réanimation DESC réanimation médicale, 5 Juin 2007

Les prothèses VALVULAIRES… LES DIFFERENTS TYPES DE PROTHESES Les prothèses biologiques - autogreffe - hétérogreffe : -prothèses porcines. -prothèses péricardiques. - homogreffes. Les prothèses mécaniques - prothèse à bille. - prothèse à disque basculant. - prothèse à ailettes.

EI sur prothèse : PVE Prosthetic-Valve Endocarditis. On distingue les PVE précoces des PVE tardives : PVE précoces : Dans les 60 jours après la chirurgie de remplacement valvulaire. Incidence 0,4 à 3 %. PVE tardives : à partir de 12 mois après la chirurgie Incidence < 1%/an. Selon les auteurs, il existe une catégorie qualifiée d’intermédiaire entre 60 jours et 12 mois, et pour certains les PVE sont considérées précoces jusqu’à 12 mois.

JAMA, 2002, 288:75-81; Arch Mal Cœur et Vssx, 2003, 96:111-120. EI : Epidémiologie … 1500 EI/an (1999); 31 cas /million/an (28-35) 47% pas de cardiopathie préexistante 16% sur prothèse (Valves Méca > Valves biologiques pour EI précoces) 37% geste médico-chir et/ou situation à risque de bactériémie dans le mois précédent. Chirurgie précoce 49% Mortalité hospitalière 16% Strepto 48%; Entéroc. 8%; staph. 29%; 5% micro-organismes non-identifiés. JAMA, 2002, 288:75-81; Arch Mal Cœur et Vssx, 2003, 96:111-120.

PVE, Epidémiologie Wang & al,Jama,2007.

DIAGNOSTIC CLINIQUE: Classique (fièvre prolongée, asthénie, sueurs, souffle cardiaque, anorexie) pour PVE tardive Complications cardiaques (IC, tr conductifs, péricardite) Autres complications (accidents emboliques) Neurologiques (Infarctus cérébraux, anévrysmes mycotiques) Rénales, spléniques Défaillance hémodynamique (PVE précoce++) Fièvre isolée dans les suites d’un RVA ou RVM

DIAGNOSTIC Microbiologique: HEMOCULTURES+++ Avant antibiothérapie 3 séries (aérobie/anaérobie) Gardées 4 semaines en cas de négativité Sous-cultures sur milieux spéciaux (streptocoques déficients, bactéries HACEK) Antibiogramme et détermination des CMI Sérodiagnostic (Coxiella burnetti, Afipia, Rickettsies…) Cultures et examen histologique +/- PCR d’embole, de végétation en cas de chirurgie

Diagnostic Echographique ETO >>ETT (abord postérieur du cœur) ETT: sensibilité 60 à 80 % (échogénicité, < 5 mm, valves remaniées calcifiées) ETO: sensibilité 90 à 95% ETT et ETO -: VPN 95% Lésions élémentaires Végétations (localisation, taille, mobilité, densité) Abcès (racine aortique, trigone…) Fistules Sur valves prothétiques : désinsertion au niveau de l’anneau, bascule de la prothèse, fuite paraprothétique visible en doppler. Etude de la fonction cardiaque globale FE, PAPs, cardiopathie sous-jacente, péricarde

Spécificité = 99% Critères de DUKE modifiés EI certaine = Critères majeurs Microbiologique microorganisme typique isolé à partir de deux HC séparées: streptocoque viridans, streptocoque bovis, groupe HACEK, S aureus ou bactériémie communautaire à Entérocoque sans foyer primitif OU microorganisme compatible avec une EI isolée d’HC + persistante 1 HC + pour Coxiella burnetii ou IgG phase I titre > 1:800 Preuve de l’atteinte endocardique ETT ou ETO + Fuite valvulaire (souffle) nouvellement apparue Spécificité = 99% EI certaine = 2 Critères Majeurs 1 Critère Majeur +3 Critères mineurs 5 Critères mineurs EI possible = 1 Critère Majeur +1 Critère Mineur 3 Critères Mineurs Critères mineurs Cardiopathie prédisposante ou toxicomanie IV Fièvre Phénomènes vasculaires Phénomènes immunologiques Microbiologie (HC+ ne rentrant pas dans les critères majeurs: bactérie non typique d’EI, HC isolée + à S coag-)

Prise en charge INITIALE PEC éventuelle du choc septique Remplissage , amines vasopressives, fonction VG Monitorage hémodynamique + ETO Recherche et Correction d’une insuffisance corticotrope ANTIBIOTHERAPIE CHIRURGIE PEC de l’ I.Cardiaque O2 Diurétiques de l’anse Dobutamine CPBIA CHIRURGIE Recherche et PEC des complications emboliques PEC des défaillances Hémodynamique, Respiratoire, Rénale, hépatique, hématologique. Cérébrales +++(TDM) Rénales, hépatiques, spléniques (TDM) Cutanées Coronariennes

Prise en charge BACTERIOLOGIQUE

Prise en charge BACTERIOLOGIQUE PVE Précoces PVE Tardives Hacek : Haemophilus Influenzae, Haemophilus aprophilus, Haemophilus paraprophilus, Actinobacillus actinomycetomitans, cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae.

Prise en charge BACTERIOLOGIQUE

Prise en charge BACTERIOLOGIQUE Association d’antibiotiques initialement Bactéricides (végétation=amas fibrinoplaquettaire acellulaire) Prolongée, intraveineuse A hautes doses surtout pour PVE. Diffusant dans les végétations, le biofilm Probabiliste initialement (pari bactériologique) et prenant en compte le risque nosocomial (Staphylocoque Méti-R) Adaptation secondaire inoculum élevé, risque accru de sélection de mutants résistants > 6 semaines si chirurgie

PVE : Antibiothérapie Probabiliste Prendre en compte le staphylocoque méti-R surtout pour PVE précoces. PVE précoce: Vanco+Rifampicine+Aminoside. -PVE tardive: Vanco+Aminoside +/- ceftriaxone selon évolution

PVE précoce à SAMR Souche Genta-S Souche Genta-R  > 6 semaines Vanco 30 mg/kg/j ou Téico 10-14 mg/kg/j + Genta 3 mg/kg/j (2 sem) Rifampicine 600 mg x 2/j Vanco 30 mg/kg/j ou Téico 10-14 mg/kg/j + Rifampicine 600 mg x 2/j Autre selon antibiogramme

PVE Tardives à SAMS PVE à Streptocoque Oxacilline 150 mg/kg/j en 4-6 doses + Genta 3 mg/kg/j pendant 2 semaines en 2-3 doses +/ Rifampicine 450-600 mg x 2/j  > 6 semaines PVE à Streptocoque  > 6 semaines CMI péni<0.1mg/l 0.1<CMI< 0.5mg/l Péni G 200-300 000 UI/kg/j en 4-6 doses (alternatives amox 100 mg/kg/j en 6 inj, ceftriaxone 2 g/j, vanco 30 mg/kg/j) + Genta 3 mg/kg/j (2 sem) Péni G 300-400 000 UI/kg/j en 4-6 doses (alternatives amox 200 mg/kg/j) Genta 3 mg/kg/j (4 sem)

PVE à Autres Streptocoques Streptocoques CMI péni>0.5 mg/l Entérocoque, Strepto déficients Péni G 300-400 000 UI/kg/j en 4-6 doses Ou Amox 200 mg/kg/j + Genta 3 mg/kg/j (6 semaines) (alternative Streptomycine) Si haut niveau de résistance aux aminosides Péni G 300-400 000 UI/kg/j en 4-6 doses Ou Amox 200 mg/kg/j Ou Vanco 30 mg/kg/j  > 6 semaines  > 8 semaines

PVE Autres  > 6 semaines Avec chirurgie Car rechutes +++ HACEK (Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemconcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae) Ceftriaxone 2 g/j Ou [Amox 200 mg/kg/j] +Genta 3 mg/kg/j] Cultures négatives PVE précoce: Vanco+Rifampicine+Aminoside PVE tardive: Vanco+Aminoside +/- ceftriaxone selon évolution Candida albicans Amphotéricine B Imidazolés? Avec chirurgie Car rechutes +++

PVE : Traitement chirurgical Excision de la valve et des tissus infectés+++, reconstruction (patch de Péricarde, Dacron) Indications: Insuffisance cardiaque+++ DESINSERTION PROTHESE Sd infectieux non maitrisé S. aureus, PEV précoces, Candida, Pseudomonas aeruginosa Abcès de l’anneau Accidents emboliques PRECOCE +++ si indication retenue Patients pouvant être traités médicalement (d’après Truninger et al; Heart 1999) Hémodynamiquement stables PEV non-staphylococcique

PVE: Traitement chirurgical Cas particulier du staphylocoque -PVE à Staph Auréus : John et al; Cl.Inf.Dis 1997 Chirurgie pratiquée pendant l’antibiothérapie = mortalité diminuée -PVE à S.aureus en réanimation Wolff et al. Chest 1995 Survie groupe chirurgie 45% vs 0% groupe medical (antibiotiques seuls) (p<0.01)

PVE : SUIVI EVOLUTIF CLINIQUE BIOLOGIQUE ECHOCARDIOGRAPHIQUE (ETO) Apyrexie obtenue en 48-72h, régression du Sepsis. Signes d’insuffisance cardiaque Complications emboliques BIOLOGIQUE HC Paramètres inflammatoires ECHOCARDIOGRAPHIQUE (ETO) Régression éventuelle des lésions (végétations, abcès) Evaluation des fuites paravalvulaires et de leur retentissement TRAITEMENT PORTE D’ENTREE

CONCLUSION Affection grave. Mortalité élevée pour PVE précoces, jusqu’à 40 %. Caractère nosocomial des PVE précoces Prise en charge multidisciplinaire + + + Bactériologiste Echocardiographiste Chirurgien