Critères d’admission en réanimation pneumopathies communautaires DESC réanimation médicale – Marseille 6 février 2008 Sonia Machado

Définitions Pneumopathie: dg clinique, biologique et radiologique Communautaire: maisons de retraite? HAD? Pneumopathie communautaire avec critères d’hospitalisation en réanimation = pneumopathie communautaire sévère (SCAP) SCAP du patient (a priori) immunocompétent Existe ≠ scores prédictifs de sévérité

Utilité des critères de sévérité Pour le patient: Évaluation sévérité CAP = point de départ de algorithme Variables influençant thérapie initiale: - sévérité de la CAP scores - co-morbidités - germes suspectés Sévérité mal estimée par clinicien

Utilité des critères de sévérité En terme d’économie de santé: CAP pathologie fréquente: 6ème cause de mortalité, 1ère cause infectieuse de décès, 100 000 hospitalisations/an 15 à 51% des CAP = hospitalisées Mauvaise orientation des patients = surcoût

Score American Thoracic Society (ATS) Ewig et al, ATS guidelines 2001 Présence 1 critère majeur ou 2 critères mineurs Critères majeurs: Ventilation mécanique Choc septique Critères mineurs: PAS ≤ 90mmHg multi lobaire PaO2/FIO2 < 250 = SPAC

Score ATS Prédictif à échelon individuel: de SCAP +++ (Sens >70%) de mortalité Identification patients réanimatoires Validité: admission jusqu’à 72ème H

Score PSI (Pneumonia Severity Index) 1997, Fine et al, > 50 000 patients 20 variables 5 classes de risque de mortalité à 30 jours Identification patients bas risque: ambulatoires+++ Identification patients haut risque (classes IV et V) Prédicteur: mortalité +++ SCAP sous estimées

Score PSI

Limite = complexité Total points Classe I Classe II Classe III Classe IV Classe V Mortalité 1-3% ≈ 8% ≈ 30% Limite = complexité

Score British Thoracic Society (BTS) BTS guidelines 1992 Présence de 2 sur 4 critères: 1. FR ≥ 30/mn 2. PAD ≤ 60 et/ou PAS ≥ 90 mmHg 3. Urémie > 7mmol/L 4. Confusion Prédicteur de mortalité Identification: patients à hospitaliser SCAP surestimées C R I T E C U R B

BTS modifié 2001 BTS guidelines 2001 CURB complexifié + Prédictif: SCAP mortalité Comparable à ATS 2001 et PSI

BTS modifié 2001 CURB

Index CURB 65 Lim et al 2003 BTS guidelines 2004 > 3 sur 5 = SCAP Prédicteur: mortalité +++ SCAP Similaires à PSI et BTS-CURB + simple PAD≤60 ou PAS<90mmHg (Blood Pressure) 2. FR ≥ 30/mn 3. Urémie > 7mmol/L 4. Confusion 5. > 65ans

Remarques Variation de la définition de sévérité Lié aux évolutions de PEC: Développement VNI a modifié concept de pneumopathie sévère.. Importance caractéristiques population et structure hospitalière à partir desquelles ont été validées ces scores de gravité

Conclusions Décision d’hospitalisation en réanimation = toujours CLINIQUE quelque soient les scores de sévérité… ce ne sont qu’une aide Puissance scores variable (population, évènement prédit, recueil) Simple et sensible: ATS?

Bibliographie Georges H., Guery B. Prise en charge des pneumonies communautaires aux Urgences. EMC 2007, Urgences, 24-110-A-10 Ewig S. de Roux A. et al. Validation of predictive rules and indices of severity for community acquired pneumonia. Thorax 2004;59:421-427 American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respi Crit Care Med 2001; 163:1730-54 Lim WS, Macfarlane JT, Boswell TC, et al. Study of community acquired pneumonia etiolology (SCAPA) in adults admitted to hospital: implications for management guidelines. Thorax 2001; 56:296-301

Bibliographie Fine MJ and al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336:243-250 Ewig S. and al. Assessment of pneumonia severity: a European perspective. Eur Respir J 2006; 27:6-8 España PP, Capelastegui A. and al. Development and validation of a clinical prediction rule for severe community acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174:1249-1256 Buising KL, Thursky KA and al. A prospective comparison of severity scores for identifying patients with severe community acquired pneumonia: reconsidering what is meant by severe pneumonia. Thorax 2006; 61:419-424

Bibliographie British Thoracic Society Standards of Care Comittee. British Thoracic Society Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults. Thorax 2001; 56 (suppl IV): 1-64 British Thoracic Society Standards of Care Comittee. British Thoracic Society Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults. 2004 update

merci