Effets délétères de la PEP BOUCHET Jean-Baptiste DESC réanimation médicale Marseille février 2008

Introduction SDRA But de la PEP: - Recrutement alvéolaire (atélectasies…)  shunt FiO2 -  VILI BPCO et auto PEP Oui mais…

Rappels physiologiques Cœur droit sensible aux  pressions car circulation droite se fait à basse pression et basses résistances. Ventilation spontanée: P intrathoraciques  Retour veineux Ventilation contrôlée: P intrathoraciques  Retour veineux Pompe thoracique Lors de la ventilation en pression positive, l'augmentation de pression intrathoracique et de la pression auriculaire droite va diminuer le retour veineux droit par diminution du gradient de pression . Lors de la ventilation spontanée, la diminution de la pression intra thoracique par le biais de la négativité des pressions pleurales augmentes le retour veineux droit par augmentation du gradient de pression En ventilation mécanique: -  post charge du VD -  volumes (TS et TD) du VG par  retour veineux. Dépendance inter ventriculaire

Dilatation du cœur droit PEP et hémodynamique  débit cardiaque Jardin F, NEJM, 1981 PEP > 10 gêne éjection du VD Dilatation du cœur droit  Remplissage du VG Terai, Anesthesiology, 1985  Qc par  précharge D et G PEEP=0 PEEP=10 PEEP=15 Qc 7.8 ± 0.6 7.2 ± 0.6 6.5 ± 0.6

PEP et hémodynamique Hypotension  Qc droit par  Res vasc. Pulm Schmitt JM, CCM, 2001 fuite tricuspide avec  PEEP Artucio H, ICM, 1997

Best PEEP Suter PM, NEJM, 1975

PEP et effets pulmonaires Surdistension pulmonaire - Atteinte diffuse: PEP risque minime de surdistension et  PaO2 sous PEP = bon reflet du recrutement - Atteinte focale: PEP surdistension des zones aérées et  PaO2 sous PEP =  Qc dans les zones non aérées ?

PEP et effets pulmonaires Vieira, AJRCCM, 1999 - Point d’inflexion inférieur que si atteinte diffuse - atteinte diffuse = recrutement et atteinte focale = surdistension

PEP et effets pulmonaires Courbe pression-volume

PEP et effets pulmonaires Vieira, AJRCCM, 1999 - Point d’inflexion inférieur que si atteinte diffuse - atteinte diffuse = recrutement et atteinte focale = surdistension

PEP et effets rénaux  Qs rénal et FG induit par  débit cardiaque Annat G, Anesthesiology, 1982 Farge D, Chest, 1995 - PEP +15, sans et avec pantalon anti choc - Evaluation hémodynamique et hormonale - Débit urinaire et excretion de Na non corrigés aprés amélioration du débit sanguin rénal. -  activité rénine plasmatique et sympathique

PEP et appareil digestif Foie: Flux sanguin hépatique normal ( débit artériel et  débit portal) Aneman, BJA, 1999 Mésentérique:  débit sanguin mésentérique concomittant du Qc Aneman, BJA, 1999 Splanchnique: débit sanguin splanchnique inchangé sauf si  Qc Kiefer, ICM, 2000 Gastrique: pas d’effet sauf si  Qc Bruhn A, CCM, 2004

PEP et SNC Physiopathologie: PEP  retour veineux  PIC  PPC Etudes positives: -  PIC pour 50% patients Apuzzo, J Neurosurg., 1977 -  PPC chez 80% patients Shapiro, J Trauma., 1978 Etudes négatives: - Pas d’effet de la PEP chez des patients à compliance respiratoire basse Caricato A, J Trauma., 2005 - pas de  significative de la PIC McGuire,CCM,1997 En pratique, si nécessité de PEP et pathologie neurologique associée PIC

ARDS Network, NEJM, 2004 549 patients VT 6 ml /kg PEP 8.3 ± 3.2 vs 13.2 ± 3.5 Low PEP High PEP P value Mortalité en % 27.5 25.1 0.47 Barotraumatismes en % 10 11 0.51

Etude EXPRESS in press Recrutement alvéolaire maximal VT 6 ml / kg (poids idéal) FR  35 / mn ; 7, 30 < pH < 7, 45 55 mmHg < PaO2 < 80 mmHg 88% < SpO2 < 95% Recrutement alvéolaire maximal Distension alvéolaire minimale PEP réglée pour 28  Pplat  30 PEP réglée pour 5  PEPtot  9 Résultas préliminaires: Mortalité identique (30% à J28) dans les 2 groupes ainsi que l’incidence de pneumothorax ( 10% ).

Conclusion Altération hémodynamique certaine et bien documentée avec répercussion sur les différents organes. Effets néfastes directs sur le poumon surtout si PEP élevée et atteinte focale. Quelle PEP dans le SDRA? Jardin F, Réanimation, 2007