Julie Traclet DESC Réanimation médicale Module Neurologie - Juin 2008 Prise en charge d’un patient en état de mort encéphalique pour PMO (consentement du patient de son vivant acquis). Julie Traclet DESC Réanimation médicale Module Neurologie - Juin 2008

Définitions Mort encéphalique : destruction irréversible de l’ensemble des fonctions cérébrales chez un sujet à cœur battant. Destruction encéphalique - Commande centrale ventilation Régulation homéostasie circulatoire Régulation homéostasie thermique Régulation homéostasie métabolique Diabète insipide Arrêt respiratoire Hypotension Hypothermie

Conséquences de la mort encéphalique (ME) Trois phases dans la constitution de la mort encéphalique : Phase d’HTIC avant arrêt de la perfusion cérébrale => hypertonie parasympathique ± crises neurovégétatives (tachycardie-hypertension), Phase agonique avant ME => hypertonie sympathique pour maintien de la PPC => libération de catécholamines => tachycardie-hypertension et lésions ischémiques myocardiques, ME avec abolition complète du tonus parasympathique (centres bulbaires) et sympatholyse => vasodilatation périphérique => hypothermie et instabilité hémodynamique.

Conséquences de la mort encéphalique (ME) Troubles endocriniens et métaboliques : T3,  ADH => diabète insipide, Hypocalcémie, hypophosphorémie, hypokaliémie. Conférence de consensus, 1998. Guiot P, Réanimation, 2007.

Réanimation du donneur Réanimation circulatoire et métabolique, Réanimation respiratoire, Hémostase et mort encéphalique, Prévention et traitement de l’infection bactérienne et fongique, Transport intra et inter-hospitalier du donneur, Réanimation peropératoire. Conférence de consensus SFAR, 1998.

Réanimation circulatoire Intérêt reconnaissance précoce de l’instabilité hémodynamique => conditionnement du donneur : Surveillance scope cardiaque, SpO2, PA continue radiale gauche, température centrale, Voie veineuse centrale avec mesure PVC, Sondage vésical, Recherche hypovolémie par manœuvres dynamiques de la réponse au remplissage vasculaire : Manœuvre du lever de jambes passif, Variabilité respiratoire de la PA, Variabilité respiratoire du flux aortique, du diamètre de la VC en échographie cardiaque.

Réanimation circulatoire Réalisation d’une échographie cardiaque : recherche dysfonction myocardique et évaluation du greffon éventuel, Pas d’évaluation de l’intérêt des marqueurs biologiques d’une dysfonction myocardique (CK, troponine I, BNP), Défaillance hémodynamique non contrôlée : intérêt d’une technique d’exploration hémodynamique : Echographie cardiaque, cathétérisme droit +++, système Picco®… Conférence d’experts SRLF-SFAR-Agence de Biomédecine, 2005.

Réanimation circulatoire Objectifs thérapeutiques recommandés : 65 mmHg ≤ PAM ≤ 100 mmHg, Diurèse entre 1 et 1,5 mL/kg/H, 35°5 ≤ température ≤ 38°, PaO2 ≥ 80 mmHg, Hémoglobine ≥ 75 g/L, Lactate artériel normal. Conférence d’experts SRLF-SFAR-Agence de Biomédecine, 2005.

Réanimation circulatoire But : normovolémie, maintien de la PA et optimisation de la fonction cardiaque pour maintien du flux sanguin et d’une bonne perfusion des organes potentiellement prélevables, Hypotension artérielle présente initialement chez 80% des donneurs potentiels, résistante dans 20% des cas après optimisation, 1ère cause d’arrêt cardiaque chez le patient en état de mort encéphalique. Wood KE, N Engl J Med, 2004.

Réanimation circulatoire Remplissage vasculaire : Mise en œuvre précoce mais adaptation en fonction du risque d’aggravation de l’œdème pulmonaire et donc d’une altération de la diffusion tissulaire d’O2, Dextrans contre-indiqués, Albumine pas justifiée pour remplissage, Pas d’étude pour le choix colloïdes-cristalloïdes : si remplissage > 3L, utilisation de colloïdes pour diminuer le risque d’œdème pulmonaire (surtout si prélèvement pulmonaire envisagé), HEA de faible poids moléculaire avec un faible degré de substitution peuvent être utilisés comme les gélatines, sans risque d’atteinte rénale, à la dose maximale de 30 mL/kg. Conférence d’experts SRLF-SFAR-Agence de Biomédecine, 2005.

Réanimation circulatoire Remplissage vasculaire, choix du colloïde : Gélatines/HEA HEA => lésions rénales de type néphrose osmotique, 3 études sur HEA comme remplissage vasculaire chez patients en état de mort encéphalique, Legendre C, Lancet, 1993 : HEA 200/0,62 (ELOHES®) à l’origine de lésions rénales de néphrose osmotique => pas de différence sur la fonction rénale à 3 et 6 mois après transplantation (par rapport au groupe témoin), Cittanova ML, Lancet, 1996 : HEA 200/0,62 vs gélatine, 6 fois plus de dialyse les 6 premiers jours dans groupe HEA, créatininémie à 6 mois, 1, 5 et 6 ans idem dans les 2 groupes, Deman A, Nephrol Dial Transplant, 1999 : HEA 450/0,7 vs HEA 200/0,62 vs gélatine ou albumine => créat > dans groupe HEA mais pas d’évolution vers une IRA.

Réanimation circulatoire Utilisation possible de CGR pour une Hb ≥ 77 g/L, Recours au vasopresseurs : Echec du remplissage vasculaire si hypoTA persistante après 2 épreuves de remplissage de 500 mL, Intérêt de l’évaluation de la fonction myocardique et du profil hémodynamique (ETT, ETO, cathétérisme droit), Profil hémodynamique hyperkinétique : Noradrénaline en 1ère intention => contrôle vasoplégie, Dysfonction myocardique : Dobutamine ± Adrénaline, Bénéfice des amines : maintien de la pression de perfusion sur les greffons, Risque sur intestins si posologie de NADR ≥ 1-2µg/kg/min. Conférence d’experts SRLF-SFAR-Agence de Biomédecine, 2005, Guiot P, Réanimation, 2007.

Réanimation métabolique : diabète insipide Complication fréquente, Diminution de la synthèse d’ADH par la post-hypophyse, Conséquences : Diurèse hypotonique, massive et inappropriée majorant l’hypotension, Troubles métaboliques sévères : hyperosmolarité, hypernatrémie, hypokaliémie, hypermagnésémie, hypophosphorémie, hypocalcémie, Diagnostic différentiel : polyurie liée à l’hyperglycémie, au traitement par Mannitol => recherche d’une hypo-osmolalité urinaire.

Réanimation métabolique : diabète insipide Critères diagnostiques : Diurèse > 2 mL/kg/heure, Densité urinaire < 1008 si glycosurie ou < 1005, Traitement : Substitution par desmopressine (Minirin®) : doses de 0,5 à 1 µg en IV pour diurèse de 1 à 1,5 mL/kg/heure, traitement précoce, à renouveler toutes les 6 à 12 heures, Compensation de la diurèse, Si hypernatrémie, compensation par soluté hypotonique (SG2,5%) ± électrolytes adaptés au ionogramme et aux osmolalités sanguine et urinaire, Surveillance biologique toutes les 4 heures. Conférence d’experts SRLF-SFAR-Agence de Biomédecine, 2005, Guiot P, Réanimation, 2007.

Réanimation métabolique : hormones thyroïdiennes Profil thyroïdien : T3 basse, TSH et T4 normales, Goarin JP, Anesth Analg, 1996 : Intérêt d’une opothérapie par T3 sur la fonction myocardique des patients en état de mort encéphalique ? Etude prospective, randomisée, en double aveugle, vs placebo, 37 patients inclus (19 patients traités par T3 vs 18 par placebo), mesure de la fraction de raccourcissement du VG en ETO avant, à 30 min ± à 6 heures, Résultats : normalisation de la T3 dans le groupe T3 sans modification de la fonction VG ou de l’état hémodynamique.

Réanimation métabolique : hormones thyroïdiennes Rosendale JD, Transplantation, 2003 : Etude rétrospective sur 4543 greffons cardiaques, Supplémentation par hormones thyroïdiennes, Arginine-Vasopressine, corticoïdes pour améliorer qualité des greffons, Augmentation significative du taux de survie des greffons à 1 mois, diminution du nombre de rejets précoces, Mais étude rétrospective, pas de différenciation des hormones, Actuellement, pas d’argument suffisant pour une opothérapie substitutive. Conférence d’experts, SRLF-SFAR-Agence de Biomédecine, 2005.

Réanimation métabolique : cortisol Dimopoulou I, Crit Care Med, 2003 : 37 patients avec TC sévère, 2 groupes : pas de mort encéphalique (20)/mort encéphalique (17), Mesure de la cortisolémie basale et test au SYNACTHENE dans chaque groupe, Résultats :

Réanimation métabolique : cortisol Dimopoulou I, Crit Care Med, 2003 : Cortisol plus bas et moins bonne réponse au SYNACTHENE dans groupe mort encéphalique, Mais 2 groupes pas comparables (âge), Étude seulement chez les traumatisés crâniens avec lésions cérébrales visibles au scanner, Actuellement, pas de niveau de preuve suffisant pour substituer les patients en état de mort encéphalique. Guiot P, Réanimation, 2007.

Réanimation métabolique : hypothermie Mort encéphalique => vasodilatation périphérique et abolition de la thermorégulation => hypothermie, Hypothermie => majoration des troubles cardiocirculatoires et des troubles de la coagulation, Objectifs : température entre 35°5 et 38°, Manœuvres de réchauffement recommandées : réchauffement externe, des solutés de remplissage. Conférence de consensus, 1998. Conférence d’experts SRLF-SFAR-Agence de biomédecine, 2005.

Réanimation respiratoire Tout patient en état de mort encéphalique est un donneur potentiel de poumons, Objectifs de la ventilation en cas de prélèvement pulmonaire : 35 mmHg ≤ PaCO2 ≤ 40 mmHg, 80 mmHg ≤ PaO2 ≤ 100 mmHg avec FiO2 minimale, PEP minimale (5 cmH2O), Contrôle régulier du rapport Pa02/FiO2, Intérêt des manœuvres de recrutement (recommandées). Conférence d’experts SRLF-SFAR-Agence de Biomédecine, 2005.

Réanimation respiratoire Risque de lésions pulmonaires liées à la ventilation : intérêt de PPlat < 30 cmH2O ? Wood KE, N Engl J Med, 2004. Causes d’hypoxémie : En rapport avec les événements précédant la mort encéphalique, En rapport avec la mort encéphalique elle-même : œdème pulmonaire neurogénique, En rapport avec la réanimation elle-même : pneumopathie nosocomiale, remplissage vasculaire. Conférence de consensus, 1998.

Réanimation respiratoire Intérêt d’un suivi radiologique thoracique afin d’anticiper la correction en cas de dégradation, Intérêt du scanner thoracique non évalué, Si prélèvement pulmonaire envisagé, réalisation systématique d’une fibroscopie bronchique : Prélèvements infectiologiques, Intérêt de connaître la flore bactérienne du patient en cas de pneumopathie post-opératoire précoce, Si dégradation de l’hématose et radiologique, intérêt de la fibroscopie pour traiter une cause réversible (atélectasie, corps étranger).

Réanimation respiratoire Surveillance des conséquences potentielles du remplissage vasculaire sur la fonction respiratoire, Conférence d’experts SRLF-SFAR-Agence de Biomédecine, 2005. Si pas de transplantation pulmonaire envisagée (pas possible dans 80% des cas) : critères de ventilation moins stricts. Wood KE, N Engl J Med, 2004.

Correction des troubles de l’hémostase Mort encéphalique => lésions cérébrales => libération de thromboplastine => troubles de l’hémostase (CIVD, thrombopénie), Conséquences : Hémorragies => aggravation hypovolémie, Formation de microthrombi capillaires. Conférence de consensus, 1998.

Correction des troubles de l’hémostase Exploration biologique des troubles de l’hémostase : TP, TCA, Fibrinogène, Facteur V, Plaquettes surtout, D-Dimères, complexes solubles. Objectifs minimum des facteurs d’hémostase : Plaquettes > 50 G/L, Fibrinogène > 1 g/L, TP > 40%, Ratio TCA < 1,5xT Conférence d’experts SRLF-SFAR-Agence de Biomédecine, 2005.

Prévention et traitement de l’infection bactérienne et fongique Acceptabilité du donneur atteint d’une affection bactérienne ou fongique controversée, Prélèvements bactériologiques standards systématiques : hémocultures, ECBU, prélèvements bronchiques, Recherche précoce d’une documentation bactérienne pulmonaire : colonisation, infection, Une infection avérée chez le donneur n’est pas une contre-indication absolue si agent pathogène isolé et traitement efficace pendant au moins 24 à 48 heures.

Prévention et traitement de l’infection Lumbreras C, Clin Infect Dis, 2001 : 569 patients transplantés (foie ou cœur), Hémocultures chez le donneur au moment du prélèvement et chez receveur à J1-7-14-21 et/ou fonction de la clinique, Antibioprophylaxie per-opératoire et si hémocultures du donneur positives en culture après transplantation => antibiothérapie adaptée pendant 7 à 10 jours.

Prévention et traitement de l’infection Résultats : Mais exclusion des patients septiques avant le prélèvement : uniquement patients bactériémiques asymptomatiques.

Prévention et traitement de l’infection Freeman RB, Transplantation, 1999 : Étude rétrospective entre 1990 et 1996 des donneurs de la New England Organ Bank, 1775 donneurs dont toutes les données bactériologiques disponibles, 95 (5,1%) bactériémiques on fongémiques, 220 organes de patients infectés prélevés transplantés chez 212 receveurs, Aucune transmission bactériologique ou fongique retrouvée chez les receveurs, Survie identique des receveurs par rapport à des receveurs de donneurs non infectés.

Prévention et traitement de l’infection L’infection n’est pas une contre-indication absolue au prélèvement, appréciation de la balance bénéfice-risque. Intérêt d’une antibiothérapie prophylactique de l’infection pulmonaire uniquement prouvée dans un modèle expérimental canin, Cependant, si prélèvement de poumons ou cœur-poumons : antibiothérapie par Amoxicilline-Acide clavulanique 1g/8H recommandée. Conférence d’experts SRLF-SFAR-Agence de Biomédecine, 2005.

Conclusion Recommandations actuelles pour prise en charge des patients en état de mort encéphalique en France reposent surtout sur la Conférence de consensus de 1998 et la Conférence d’experts de 2005, Niveaux de preuve variables selon les recommandations, Dans tous les cas, importance également de l’accompagnement des familles, de vérifier absence de refus du donneur, Souhaits actuels : Meilleurs connaissance et dépistage de la mort encéphalique, Prise en charge optimale des donneurs afin d’améliorer qualité et nombre de greffons, Réalisation de travaux multicentriques.