INDICATIONS DE LA TRANSPLANTATION HEPATIQUE D.E.S.C DE REANIMATION MEDICALE MARSEILLE 2008 Cécilia Tomescu Interne Anesthésie- Réanimation CHU Nice

TRANSPLANTATION HEPATIQUE Seul traitement actuel des maladies mortelles du fois 900 / an en France, 5000 /an en Europe Survie globale, quelque soit l’indication:78% à 1 an, 67% à 5 ans, 60% à 10 ans Problème: contraste entre la rareté persistante de donneurs et la demande croissante ( progresse des dépistages, de l’imagerie, augmentation de la prévalence des maladies chroniques virales et tumorales hépatiques)

INDICATIONS DE TRANSPLANTATION HEPATIQUE Maladies chroniques du foie ( 69%) Ascite récidivante Péritonite bactérienne spontanée Hémorragie digestive récidivante mal contrôlée Encéphalopathie réfractaire Ictère sévère Détérioration rapide Insuffisance hépatique aiguë Syndrome hépato-rénal Syndrome hépato-pulmonaire Douglas E. Schaubel et al. Hospitalization Patterns Before and After Liver Transplantation.Transplantation 2007; 84: 1590-94 HY Kim,et al.Outcomes in Patients With Hepatopulmonary Syndrome undergoing Liver Transplantation.Transplantation Proceeding 2004,36, 2762-63

INDICATIONS DE TRANSPLANTATION HEPATIQUE Insuffisances hépatiques aiguës R Todd Stravitz et al. Intensive Care of Patients with Acute Liver Failure. Recommendations of the U.S. Acute Liver Failure Study Group.Crit Care Med 2007; 35: 2498-2508

INDICATIONS DE TRANSPLANTATION HEPATIQUE Absence contre-indications Sepsis non contrôlé Tumeur maligne extra hépatique active Défaillance viscérale extra-hépatique Déficit immunitaire congénital ou acquis non contrôlé

INDICATIONS Maladies chroniques du foie Maladies parasitaires Maladies métaboliques Tumeurs malignes primitives du foie Insuffisances hépatiques aiguës

MALADIES CHRONIQUES DU FOIE Maladies cholestatiques de l’adulte Cirrhose biliaire primitive Survie 80-90 % à 5 ans Critères: Bilirubinémie > 100- 150 µmol /l Ascite Hémorragie digestive récidivante non contrôlée Prurit intolérable Asthénie majeure Cholangite sclérosante primitive Survie 75-80 % à 5 ans Critères: Bilirubinémie > 100-150 µmol / l Angiocholites récidivantes mal contrôlées par AB Cirrhose Cirrhose biliaire secondaire Survie 70% à 3 ans Pas de risque de récidive

MALADIES CHRONIQUES DU FOIE Maladies cholestatiques de l’enfant Atrésie des voies biliaires extra hépatiques de l’enfant 50 % des TH chez l’enfant Survie 70 – 80 % à 5 ans ( 50 – 60% si < 1 an, < 10 kg) Critères: Échec immédiat de l’op de Kasai (portoenterostomie) Échec secondaire: hg incontrôlables de l’HTTP, angiocholites non contrôlées par AB, prurit intolérable, complications cardiopulm de la cirrhose et de l’HTTP, insuffisance hépato-cellulaire Recherche pathologie pulmonaire qui peut justifiée T pulmonaire ou cardio-pulmonaire associée Déficit homozygote en alpha 1 antitrypsine Syndrome de paucité ductulaire ( sdr d’Alagille) Cholestases familiales fibrogènes ( maladie de Byler) C Englert et al. Liver Transplantation in Children With Progressive Familial Intrahepatic Cholestasis;Transplantation 2007; 84:1361-63

MALADIES CHRONIQUES DU FOIE Cirrhoses dues aux virus des hépatites Survie: 75% à 5 ans, 63% à 10 ans Cirrhose VHB Avant TH: Virémie < 10 copies/ml ( lamivudine, adénovir) 5 Après TH: Ig anti- HBs iv + antiviral( lamivudine, adénovir) Cirrhose VHB et Delta Cirrhose VHC Survie: 62 % à 5 ans Avant TH: pas de limite maximale au nombre de copies, meilleur pronostic< 10 copies /ml ( IFNp, ribavirine, +/- amantadine) 6 Après TH: risque cirrhose si: > 10 copies/ml, récidive précoce avant 1 an , donneurs> 50 ans, foie marginal, retransplantation, donneur vivant 6 Co-infection VHB ou VHC et VIH Contrôle stable de l’infection VIH Absence d’antécédent de maladie opportuniste Ttt prophylactiques lourds antibactérien, antiviral, antiparasitaire Adaptation doses: immunosuppresseur, HAART PG Stock, ME Roland, Evolving Clinical Strategies for Transplantation in the HIV Positive Recipient, Transplantation 2007; 84: 563-571

MALADIES CHRONIQUES DU FOIE Cirrhose alcoolique Première cause de TH en France, seconde en Europe, USA Survie: 83% à 1 an, 72 % à 5 ans, 59 % à 10 ans Bilan prégreffe: cc ORL, bronchiques, oesophagiens, pathologie cardio-vasc, respiratoire Prise en charge multi-disciplinaire: psychologue, psychiatre, addictologue Sevrage alcoolique obligatoire ( 6 mois ) Cirrhose Child-Pugh classe B:pas d’amélioration, surmortalité Cirrhose due a une hépatite chronique auto-immune Syndrome de Budd-Chiari Critères: Cirrhose Insuffisance hépatique

MALADIES PARASITAIRES Echinococcose alvéolaire Tropisme destructeur pour les voies biliaires, les vaisseaux hépatiques et VCI Au moment du diagnostic: 60% des cas ne peuvent plus bénéficier d’une exérèse curatrice Diffusion extra-hépatique des lésions: Techniques chirurgicales particulières Risque de récidive JP Miguet et al, Transplantation hépatique au cours de l’echinicoccose alvéolaire.La transplantation hépatique 1992, 46-49

MALADIES METABOLIQUES Avec atteinte hépatique Maladie de Wilson Critère: cirrhose Régression atteinte neurologique après TH Hémochromatose primitive Critères: ADK hépatique Insuffisance hépato-cellulaire Déficit en alpha 1 antitrypsine Protoporphyrie érythropoiétique Greffe précoce de moelle préférable Maladie de Gaucher Mucoviscidose Sans atteinte hépatique mais due à un déficit métabolique hépatique prédominant Hyperoxalurie primitive Hypercholestérolémie essentielle T cardiaque associée Polyneuropathie amyloide avec transthyréthyne anormale

TUMEURS MALIGNES Carcinome hépatocellulaire 15 % des TH en Europe Critères de Milan: nodule < 5 cm Nombre de tumeurs: < 3, avec max 3cm Pronostic: 66% guérison, survie sans récidive comparable à TH pour cirrhose sans tumeur Critères UCSF: nodule<6,5 cm ou plusieurs avec max< 4,5cm et somme< 8 cm, J P Duffy et al, Liver Transplantation Criteria for Hepatocellular Carcinoma Schould be Expanded, Annals of Surgery 2007;246: 502-511

TUMEURS MALIGNES Hémangio-endothéliome épiteloïde du foie Survie 50 % à 5 ans Hépatoblastome Métastases de tumeur carcinoïde Carcinome cholangiocellulaire

INSUFFISANCE HEPATIQUE AIGUE Définition: Encéphalopathie Nécrose hépatocytaire: ictère, coagulopathie, troubles métaboliques, anomalies cardiovasc et ventilatoires Absence de maladie hépatique antérieure Définition: IH suraiguë: < 7j IH aiguë Délai ictère- encéphalopathie 8 à 28 j IH subaiguë 4 à 12 semaines Pronostic: Mortalité 45 –90 % selon étiologie Survie après TH: 60-80 % à 1 an Critères: Encéphalopathie Œdème cérébral Coagulopathie Complications infectieuses Delai de transfert dans un USI spécialisée Caraceni P, Van Thiel DH. Acute liver failure. Lancet 1995;345:163-9 O’Grady JG, et al.Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure.Gastroenterology 1989; 97: 439-45

INSUFFISANCES HEPATIQUES AIGUES Hépatites fulminantes et subfulminantes VHA: < 1 % Virales: Le trt antimitotique ou antituberculeux favorise l’apparition d’une HF VHB: 25- 75%, VHD ds 30% des hépatites fulminantes B VHC: < 2% VHE: femme enceinte, Asie SE, Afrique Virus groupe herpes: nouveau-né, immunodéprimé, femme enceinte Adénovirus, paramyxovirus, coxsackies, arbovirus Médicamenteuses: Isoniazide: doses thérapeutiques Paracétamol: > 200 mg/ kg AINS,antidépresseurs, anticonvulsivants Halothane Toxiques: Amanites phalloïde Solvants industriels ( tétrachlorure de carbone) Ecstasy Autres: Ischémie hépatique aigue Stéatose aigue gravidique Hyperthermie lors du coup de chaleur

INSUFFISANCE HEPATIQUE AIGUE Maladie de Wilson ( formes fulminantes) Syndrome de Budd-Chiari ( formes fulminantes) Autres: traumatiques, chirurgicales Hépatite alcoolique aiguë Non-réponse à la corticothérapie à J7

INSUFFISANCE HEPATIQUE AIGUE R Todd Stravitz et al. Intensive Care of Patients with Acute Liver Failure. Recommendations of the U.S. Acute Liver Failure Study Group.Crit Care Med 2007; 35: 2498-2508

INSUFFISANCE HEPATIQUE AIGUE Critères de décision d’une TH Critères King’s College Hospital pH < 7,3, 24 heures après ingestion ou Paracétamol TP > 100 s + créatininémie > 300 µmol/l +encéphalopathie std III ou IV Autres étiologies TP > 100 s ou 3 / 5 Age < 10 ans ou > 40 ans Étiologie ( nonAnonB, halothane, drogue) Délai ictère- encéphalopathie > 7 j TP > 50 s Créatininémie > 300 µmol/l Critères hôpital Beaujon Coma ou confusion Facteur V < 20 % et age < 30 ans Facteur V < 30 % et age > 30 ans J Peter A Lodge. Emergency Subtotal Hepatectomy: A New Concept for Acetaminophen-Induced Acute liver failure.Annals of Surgery 2008; 247: 238-49

CONCLUSIONS TH: traitement curatif de maladies hépatiques sévères Indications de plus en plus larges Rareté persistante de donneurs Meilleures indications: taux de survie élevé après TH, taux de récidive nul ou faible Post-TH: immunosuppresseurs, antibiotiques, antimycosiques, antiparasitaires, complications