Sylvie ERNESTO DES PNEUMOLOGIE- LYON 2° année DESC REA - LYON GRIPPE H1N1 et SDRA Fréquence, facteurs de risque, gravité, traitement: antiviraux, VI, VNI, ECMO et HFO Sylvie ERNESTO DES PNEUMOLOGIE- LYON 2° année DESC REA - LYON

INTRODUCTION CONTEXTE Virus H1N1 Cassure antigénique = PANDEMIE GRIPPALE Prélèvement respiratoire technique PCR

INTRODUCTION DEFINITION SDRA Insuffisance respiratoire aiguë à début brutal ou rapidement progressif PaO2/FiO2 < 200 mmHg quelque soit la PEP ou la FiO2 Présence d’opacités alvéolaires bilatérales diffuses à la radiographie standard de face du thorax Absence de signe d’hypertension auriculaire gauche SDRA confirmé après 24 h de VM avec PEP  5 cm H2O Conférence de Consensus Américano-Européenne sur le SDRA Intensive Care Medicine 1994: 20; 225-32 Expert de la SRLF Réanimation 2005 ;14:2-22

FREQUENCE Peu de données sur les cas de SDRA Surtout patients hospitalisé en réanimation En France, au 12 janvier 2010: 1190 cas hospitalisés 246 décès Dans le monde: 14 000 décès

FREQUENCE Dans la littérature: Canada Michigan Utah Clinical findings and demographic factors associated with intensive care unit admission in Utah due to 2009 novel influenza A (H1N1) infection . Chest 09-2517 Mexico Espagne Australie Intensive care adult patients with severe respiratory failure caused by Influenza A (H1N1)v in Spain. Rello J, Rodriguez A, Ibanez P; et al Crit Care. 2009 Sep 11;13(5):R148

FACTEURS DE RISQUE période 16/04-12/08 22/05-13/06 19/05-30/06 CANADA MICHIGAN UTAH MEXICO SPAIN AUSTRALIE TOTAL période 16/04-12/08 22/05-13/06 19/05-30/06 24/03-1/06 23/06-31/07 1/06-31/08 cas(n) 168 10 47 58 32 722 1037 age moyen 46 34 44 36 40 38.7 H% 33 nc 43 66 48 47.4 % F enceinte 13 (7.7%) 4 (8.5%) 2 (6.25%) 66 (9.1%) Enfants 50 2 52 vaccin 12 (1.7%)

FACTEURS DE RISQUE % patients ayant au moins 1 fdr 1° FDR 2° FDR CANADA MICHIGAN UTAH MEXICO AUSTRALIE SPAIN TOTAL % patients ayant au moins 1 fdr 98,2 30 62 84,5 68.3 50 60.6% 1° FDR obésité (33%) nc asthme (30%) obésité (36,2%) Asthme (32%) Obésité (31,25%) 2° FDR hta (24,4%) diabete (17%) hta (25,9%) Obésité (28.6%) asthme (16%) 3° FDR asthme (22,6%) Diabète (17,2%) Diabète (16%) bpco (12,5%) 4° FDR diabète (21%) digestif (10,3%) Insuf cardiaque (10.5%)

GRAVITE APACHE 19,7 21 20,1 13,8 18,65 SOFA 6,8 7 9 7,1 7,475 P/F 147 CANADA MICHIGAN UTAH MEXICO SPAIN TOTAL APACHE 19,7 21 20,1 13,8 18,65 SOFA 6,8 7 9 7,1 7,475 P/F 147 83 FiO2 74 72 VM 81% 100% nc 83% 69% NO 13,7% 25% DV 3.0% Nc 6.9% ECMO 4.2% 20% HFO 11.9% 1.7%

GRAVITE amines 33% 90% nc 59% 62,50% 47.9% MOF 87% 75% CVVH 60% 15% CANADA MICHIGAN UTAH MEXICO SPAIN TOTAL amines 33% 90% nc 59% 62,50% 47.9% MOF 87% 75% CVVH 60% 15% 22% CANADA MICHIGAN UTAH MEXICO SPAIN AUSTRALIE TOTAL Décès J J28/90 NC J60 J28 Décès(n) 24/29 3 8 24 6 190 à 53ans Décès(%) 14/17 30 17 41 19 49 31,2

PRISE EN CHARGE ANTIVIRAUX Indication: WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza and other Influenza Viruses - 20 August 2009

PRISE EN CHARGE ANTIVIRAUX OSELTAMIVIR-TAMIFLU Posologie double dose et durée prolongée

PRISE EN CHARGE ANTIVIRAUX OSELTAMIVIR-TAMIFLU Posologie AFFSSAPS: cas grave de grippe H1N1 nécessitant le recours à un médicament dont posologie hors AMM Pas de données prouvant le bénéfice Réplication virale intense, prolongée (H5N1) Localisée au niveau du tractus respiratoire inférieur Possible virémie associée Système immunitaire naif

PRISE EN CHARGE ANTIVIRAUX OSELTAMIVIR-TAMIFLU Administration par SNG: Données publiées très limitées mais rassurantes Surveillance des taux plasmatiques Pas de problème majeure de toxicité

PRISE EN CHARGE ANTIVIRAUX ZANAMIVIR IV 600mg X 2 par jour pendant 5 à 10 jours Essai en cours ATU En France: SDRA réfractaire au TTT par TAMIFLU Résistance au TAMIFLU ( 10 cas en France) Prise du TAMIFLU impossible

PRISE EN CHARGE ANTIVIRAUX Intérêt d’un traitement précoce +++ Initiation du TTT dans les 48h après le début des symptômes Réduction de la sévérité et la mortalité

PRISE EN CHARGE VM Recommandations du REVA validées par la SRLF, SFAR, SPLF, et FPP Objectifs Corriger suffisamment les échanges gazeux Optimiser le recrutement alvéolaire Minimiser le risque baro-volotraumatique Séparer dès que possible le patient du respirateur Limiter le risque de transmission du virus au personnel et aux autres patients

PRISE EN CHARGE VM Aspiration en système clos, filtre ++ Mode ventilatoire Ventilation Assistée-Contrôlée en volume (VAC) Débit inspiratoire constant réglé entre 50 et 60 L/mn Vt: 6 ml/kg poids prédit (PP) Fréquence respiratoire 20 à 35 /mn • Réglée pour obtenir une PaCO2 telle que le pH soit compris entre 7,30 et 7,45

PRISE EN CHARGE VM PEP 5 à 20 cmH2O Réglée pour obtenir une pression de plateau comprise entre 28 et 30 cmH2O Sans dépasser une PEPtotale (PEP + PEPi) de 20 cmH2O Initialement 8 à 10 cmH2O puis augmenter la PEP par paliers de 2 cmH2O toutes les 3 à 5 mn jusqu’à obtention de l’objectif de Pplateau (28-30)

PRISE EN CHARGE VM FiO2 30 à 100 % Adaptée pour obtenir les objectifs d’oxygénation suivants : 88 % ≤ SpO2 ≤ 95 % 55 mmHg ≤ PaO2 ≤ 80 mmHg

PRISE EN CHARGE VM Hypoxémie réfractaire

PRISE EN CHARGE VM Acidose pH < 7,15 avec PaCO2 > 35 mmHg malgré FR = 35 / mn

PRISE EN CHARGE VM Pression de plateau élevée > 30 cm H2O

PRISE EN CHARGE VNI Pas de place dans les recommandations En pratique, Apparait dans plusieurs des séries Le plus souvent secondée par la VM

PRISE EN CHARGE ECMO ELSO: Indication: mortalité estimée à 80% PaO2/FiO2 < 80 sous 100% de Fi O2 ET Pplat > 30 cm H2O Et/ou besoin croissant en drogues vasoactives En dépit d’un traitement optimal Techniques: Pas de précisions

PRISE EN CHARGE ECMO Recommandations du REVA: Indications Hypoxémie réfractaire : PaO2/FiO2 < 50, persistante malgré FiO2 > 80 % + PEP (≤ 20 cmH2O) telle que Pplat = 32 cmH2O + décubitus ventral +/- NOi Pression de plateau ≥ 35 cmH2O Malgré PEP réduite à 5 cmH2O et VT réduit à sa valeur minimale (≥ 4 ml/kg PP) compatible avec un pH ≥ 7,15

PRISE EN CHARGE ECMO Recommandations du REVA: Où? Services ayant l’expérience de la technique : services et hôpitaux disposant de chirurgiens, médecins et perfusionistes rompus aux techniques de canulation, de mise en place et de surveillance d’une AREC Si nécessité de transfert pour AREC, discuter au cas par cas la nécessité d’une mise en place préalable et d’un transport sous AREC (recours à une équipe mobile d’assistance extra-corporelle)

PRISE EN CHARGE ECMO Recommandations du REVA: Comment?

PRISE EN CHARGE ECMO Etude observationnelle rétrospective Description de 68 patients adultes et enfants avec grippe H1N1 et SDRA traités par ECMO entre le 01/06 et le 31/08 dans 15 ICUs Age moyen: 34 ans 50% d’hommes; 16% de Femmes enceintes FDR: Obésité (50%); asthme (28%) et diabète (15%)

PRISE EN CHARGE ECMO Traitements associés à l’admission ICU Antiviraux: 94% Amines: 57% - Dialyse: 8% VM: 87% Traitement entrepris avant ECMO Manœuvre de recrutement: 67% DV: 20% - HFO: 5% NO: 32% Technique ECMO 93% veino veineuse 7% veino artérielle

PRISE EN CHARGE ECMO Résultats: Mortalité intra hospitalière: 23% Cause de décès: Hémorragie 29% dont 43% Hémorragie intra crânienne Défaillance respiratoire 29% Infection 7% Résultats positifs: Mortalité Inférieure à la mortalité des SDRA/grippe: 50% Inférieure à la mortalité ECMO POUR SDRA d’étiologie diverse: entre 30 et 48% La mortalité des SDRA de la grippe H1N1 (31%) < à celle des autres pandémies Sous groupe SDRA de la série du Utah dont mortalité à 27% sans aucune manœuvre de secours (NO, DV,…

PRISE EN CHARGE HFO REVA: pas de mention HAS: Données insuffisantes « Permet de passer un cap dans les situations respiratoires difficiles au cours du SDRA» niveau IV

PRISE EN CHARGE VNI En échec le plus souvent, supplée par de la VI VI Ventilation protectrice, selon ARDS network protocol HFO Peu utilisée sans grand effet objectif TTT de secours de l’hypoxie Peuvent être employés; en pesant la balance bénéfice-risque

CONCLUSION Incidence élevée des formes graves par large diffusion virale communautaire Effet pathogène viral Faible délai entre l’apparition des symptômes et l’aggravation Peu de surinfection bactérienne Population atteinte jeune, non vaccinée Pas de discrimination de sexe

CONCLUSION 1/3 ne présente aucun FDR Principaux FDR: OBESITE +++ HTA, ASTHME, DIABETE Femmes enceintes  FDR d’atteinte grave lors des précédentes pandémies Risque accru au cours du 3° trimestre de grossesse 4 à 5 fois + susceptibles de présenter une maladie grave Sur risque de décès: 4 à 13% des décès selon les pays Indigènes +

CONCLUSION Gravité TTT Score APACHE 19 MOF +++ Mortalité de 30% < aux pandémies précédentes TTT Mode de ventilation homogène: ventilation protectrice Peu de recours aux manœuvre de sauvetage Peu d’utilisation d’HFO ou d’ECMO Enjeu d’un TTT viral précoce +++

MERCI!