TRAITEMENT DES HYPERCALCEMIES AIGUES Géraldine DESSERTAINE

Généralités Ca2+ = 2,2 – 2,6 mmol/l Ca corrigée = [Ca + 0,025 ] x [ 40 – Albumine ] Hypercalcémie > déséquilibre rapide entre les flux d’entrée et de sortie de l’espace extracellulaire Hypercalcémie sévère > 3mmol/l + signes de mauvaise tolérance clinique > 3,5mmol/l ( Risque vital) Apports alimentaires = 300mg/j Elimination = urinaire 1/3 (Calciurie 150mg/j) digestive 2/3

 Réabsorption tubulaire Ca Parathyroïde Thyroïde Peau - alimentation - Vitamine D Calcitriol Calcitonine PTH - Os Ostéoclastes  Resorption osseuse Rein  Réabsorption tubulaire Ca  Absorption Ca Intestin  Calcémie

Clinique Le plus souvent asymptomatique Crise d’hypercalcémie aigüe :  Atteinte cardiaque : QT avec TDR ventriculaires (ESV-TV-FV) HTA par  RVS (muscles lisses) ischémie myocardique par vasospasme  Atteinte SNC : asthénie, somnolence, confusion Coma sans signe de localisation Hypotonie musculaire, areflexie  Atteinte digestive : nausées,vomissements, inappétence  Atteinte rénale : polyuropolydipsie, déshydratation globale, lithiases rénales

Etiologies (1) Pathologies malignes (45%) - Tumeurs solides : Métastases osseuses > K sein, prostate, poumon, ovaire, rein, thyroide  Sécrétion de PTHrp > K poumon, urogénital - Hémopathies malignes : lymphome, myélome Pathologies parathyroidiennes (45%) - HPT Iaire : femme 40-60ans; 6% de crise aigue Adénome bénin 80%, hyperplasie PT 15%, K 1% Parfois associée à une NEM I ou II - HPT IIaire et IIIaire : Insuffisance rénale chronique Jamais d’hypercalcémie aigüe

Etiologies (2) Iatrogènes Autres - Intoxication VitD (Chronique) - Intoxication VitA (supplémentation nutritionnelle) - Lithium (sur tissu PTH anormal) - Syndrome de Burnett(sd des buveurs de lait et d’alcalins) HyperCa postprandiale  alcalose de contraction par polyurie IRénale Autres - Hyperthroidie - Maladies granulomateuses (sarcoïdose, tuberculose, silicose) - Immobilisation (enfant) - Hypercalcémie-hypocalciurie familiale (Autosomique Dominant)

Traitement (1) Urgence médicale Ttt en fonction du Ca2+ corrigé et des signes cliniques Ca < 3,5 mmol/l  fonction de la clinique Ca > 3,5 mmol/l  ttt agressif Dans tous les cas : ttt étiologique +++ - chirurgie des parathyroides - Chimiothérapie, RT - Corticothérapie pour granulomatoses (Hydrocortisone 200-400 mg.j IV 3-5j) - arrêt des médicaments ou intoxication

Traitement (2) Correction de la deshydratation Sérum isotonique (jusqu’à 4l/j)  dilution,  Filtration glomérulaire,  réabsorption Ca dans TCP,  diurèse et calciurie Diurèse entrainée compensée Diurétique de l’anse (Furosémide)  I- réabsorption Ca dans branche ascendante de l’anse de Henlé Après remplissage

Traitement (3) Inhibiteurs de la résorption osseuse  Biphosphonates I- la fonction des ostéoclastes et  leur viabilité (haute affinité pour hydroxyapatite osseuse : I- dissolution des cristaux) Voie IV >>> PO (adsorption < 10%) Effets secondaires : fièvre, troubles digestifs, hypoCa, hypoPh, hypoMg CI : grossesse, allaitement, allergie (Insuffisance rénale sévère)

Traitement (4) - Etidronate (Didronel®) : non utilisé en urgence, plutôt en relais PO - Clodronate (Clastoban®, Lytos®) : 4-6 mg/Kg IVL (300mg/j) - Pamidronate (Aredia®) : 90 mg IVL - Acide ibandronique (Bondronat®) : 2 ou 4 mg IVL selon Ca Délivrance uniquement hospitalière - Acide zoledronique (Zometa®) : 4 mg IVL +/- 8mg

Traitement (5) Zoledronate > Pamidronate (meilleure efficacité et durée d’action) Pour l’hypercalcémie maligne Lamy O ; Rev Med Suisse Romande 2004 Li EC ; Clin Ther 2003 Problème du Zoledronate : Dysfonction rénale Wellington K;Drugs 2003 Ibandonate vs pamidronate : même efficacité, meilleure durée d’action ; Semble mieux pour l’hypercalcémie sévère Pecherstorfer M ; Support Care Cancer 2003 Nitrate de gallium : pour les hypercalcémies malignes Même effet que Pamidronate Leyland-Jones B ; semin oncol 2003 > Calcitonine Warrell RP ; Ann Intern med 1988

Traitement (6) Calcitonine (Cibacalcine) Ttt le plus rapide d’action ( 1ères heures) Hormone naturelle  I- résorption osseuse et  excrétion rénale de Ca Calcitonine humaine > saumonée 4-8 Ui/Kg /j en IVL ou Sc ou IM Pb = faible efficacité (25%résistance) et phénomène d’échappement Effets secondaires : nausées, crampes abdominales, bouffées vasomotrices (5%); anaphylaxie (saumon) CI : allergie

Conclusions Pathologie potentiellement grave Etiologies principales : HyperPTH et néoplasie TTT : - étiologique - hydratation - Association Biphosphonate + Calcitonine

Bibliographie Covili F et Jacob L ; SFAR 2001 conf d’actualisation Ariyan CE ; CCM 2004 ; 32(4) : S146-154 Pecherstorfer M ; Support Care Cancer 2003 ; 11 : 539-47 Lamy O ; Rev Med Suisse Romande 2004 ; 124(2) : 111-14 Li EC ; Clin Ther 2003 ; 25(11) : 2669-708 Wellington K ; Drugs 2003 ; 63 : 417-437 Leyland-Jones B ; Semin Oncol 2003 Warrell RP ; Ann Intern Med 1988