Insuffisance rénale aiguë et Rhabdomyolyse Stéfanie SERRE Service de Réanimation Médicale CHU de NICE

Rhabdomyolyse RHABDOS : raie MUS : muscle LUSIS : dissolution Syndrome clinique et biologique secondaire à une lyse des fibres musculaires striées => libération de myoglobine , enzymes musculaires, électrolytes Étiologies

Rhabdomyolyse: Étiologies Causes traumatiques: - crush syndrome - choc direct - brûlures, électrisation, coup de foudre Causes non traumatiques: - exercice musculaires intenses: marathon, delirium tremens, crise comitiale… - compressions musculaires: coma, immobilisations prolongées [1]… - ischémie musculaire: occlusion artérielle aiguë, état de choc, hypovolémie… - syndromes infectieux - toxiques: héroïne, cocaïne, alcool… - médicaments: statines… - désordres métaboliques: hypokaliémie, hypophosphatémie… - hyperthermie maligne: peranesthésique, syndrome malin des neuroleptiques, coup de chaleur… - polymyosites et dermatomyosites - enzymopathies héréditaires [1] Lebuffe G, Laganandre S, Vallet B.Conférences d’actualisation 2002, p. 243-257. SFAR

Rhabdomyolyse Étiologies RHABDOS: raie MUS: muscle LUSIS: dissolution Syndrome clinique et biologique secondaire à une lyse des fibres musculaires striées => libération de myoglobine, enzymes musculaires, électrolytes… Étiologies Physiopathologie de l’insuffisance rénale aiguë (IRA) - MYOGLOBINE: filtration glomérulaire, réabsorption tubulaire (5-15mg/l) - 1941: Bywater et Beall [1] [1] Bywaters EG, Beall D. Crush injuries with impairment of rénal function. Br Med J 1941 ; 1 : 427-32.

MYOGLOBINE

Rhabdomyolyse Étiologies RHABDOS: raie MUS: muscle LUSIS: dissolution Syndrome clinique et biologique secondaire à une lyse des fibres musculaires striées => libération de myoglobine, enzymes musculaires, électrolytes… Étiologies Physiopathologie de l’insuffisance rénale aiguë (IRA) - MYOGLOBINE: filtration glomérulaire, réabsorption tubulaire (5-15mg/l) - 1941: Bywater et Beall [1] [1] Bywaters EG, Beall D. Crush injuries with impairment of rénal function. Br Med J 1941 ; 1 : 427-32.

IRA et Rhabdomyolyse : Physiopathologie HYPOVOLEMIE HYPOPERFUSION INTESTINALE ENDOTOXINE INFLAMMATION VASOCONSTRICTION RENALE  FILTRATION GLOMERULAIRE  REABSORPTION TUBULAIRE EAU MYOGLOBINE OBSTRUCTION TUBULAIRE AC. URIQUE  PH ISCHEMIE TUBULAIRE FER HEME   RADICAUX LIBRES Vanholder et al. Rhabdomyolisys. J Am Soc Nephrol 11:1553-1561, 2000.

IRA et Rhabdomyolyse: diagnostic Anamnèse Signes cliniques : - myalgies, myoedème… - oligurie / anurie - urines colorées: rouge-brun porto - BU à l’ortholuidine positive Signes biologiques : -  créatininémie >  urémie [1] -  CPK(> 5N) proportionnellement à la lyse [2] -  myoglobinémie (taux normal < 80 ng/ml) - myoglobinurie - hyperkaliémie, hyperphosphorémie, hyperuricémie, hypocalcémie [1] Oh MS. Does sérum creatininémie riz faster in rhabdomyolysis? Nephron 1993 ; 63 : 255-7. [2] Oda J,Tanaka H, Yoshioka T, Iwai A et al. Analysis of 372 patients with crush syndrome caused by the Hanshin-awaji earthquake. J Trauma 1997 ; 42 : 470-5.

IRA et Rhabdomyolyse : Fréquence et Mortalité Rhabdomyolyse : une des causes «fréquentes» d’IRA 7 à 15 % [1,2] des IRA aux Etats Unis Fréquence de l’IRA varie  de 10 à 35% [3] ( toutes causes )  de 31 à 52% [4] ( causes traumatiques ) Mortalité: 20% [5] à 59% [6] [1] Visweswaran P. Rhabdomyolysis. CritbCare Clin. 1999; 15: 415-428 [2] Russell TA.. Neprol Nurs J. 2000:27 567-577. [3] Adnet P et al.. Encycl Méd Chir 1998 ; 25-484-b10,6 p. [4] Oda J et al. J Trauma 1997 ; 42 : 470-5. [5] Woodrow G et al.Ren Fail 1995 ; 17 : 467-74. [6] Meijer AR et al. Intensive Care Med 2003 ; 29 : 1121-1125.

IRA et Rhabdomyolyse : Facteurs pronostiques (1) ETUDES causes n Taux de CPK IRA Taux IRA Facteurs pronostiques Boles et al. 1983 [1] Non traumatiques 100 9687 +/ - 32 708 221 mmol/l 33 Taux des enzymes musculaires Ward et al. 1988 [2] Traumatiques et Non traumatiques 157 n=128 < 16000 n=29 > 16000 16.5 CPK > 16 000 => 58% IRA Hyperkaliémie, hyperphosphorémie déshydratation, sepsis Tiberghien et al. 1994 [3] 192 5793 (500-206 000) 160 39 Infections ou traumatismes Hyperphosphorémie Age > 65 CIVD Oda et al. 1997 [4] traumatiques 190 66 464 +/- 5394 52 CPK<75 000 => 35% IRA CPK > 75000 => 95% IRA Nombres de lésions traumatiques Vivino et al. 1998 [5] 67 n=58 < 10 000 n=9 > 10 000 182 31 Ventilation Mécanique Hémopéritoine CPK> 10 000 Brown et al. 2004 [6] 1771 4923 (521-258 900) 2 mg/l 10 CPK> 5000 => 19% IRA CPK>5000, age>55, ISS>16 => 41%IRA

IRA et Rhabdomyolyse : Facteurs pronostiques (2) délai de prise en charge intensité de la rhabdomyolyse (Taux de CPK) états de choc, hypotension, déshydratation, sepsis… Hyperkaliémie, hyperphosphorémie… [1] Boles JM et al. Rhabdomyolyses non traumatiques. Réanim Soins Intens Méd Urg. 1988 ; 4 : 9-15. [2] Ward MM. Factors opredictive of acute renal failure in rhabdomyolisis. Arch Intern Med 1988 ; 148 : 1553-7. [3] Tiberghien F, et al. Predictive factors of unexpected incidence of acute kidney failure during acute rhabdomyolysis. Presse Med 1994 ; 23 : 629. [4] Vivino G, et al. Risk factors for acute renal failure in trauma patients. Intensive Care Med 1998 ; 24 : 808-14. [5] Oda J, et al. Analysis of 372 patients wich crush syndrome caused by the Hanshin-Awaji earthquake. J Trauma 1997 ; 42 : 470-5. [6] Brown, Carlos VR et al. Preventing renal failure in patients with rhabdomyolysis: do bicarbonate and mannitol make a difference?. J Trauma 2004 ; 56(6) : 1191-1196.

IRA et Rhabdomyolyse : Traitement AUCUNE ETUDE VALIDEE Expansion volémique précoce [1,4] - serum salé isotonique [2] - bicarbonate [3] - mannitol [4,5] [1] Better OS, Sttein JH . Early management of shock and prophylaxis of acute renal failure in traumatic rhabdomyolysis. N Engl J Med 1990 ; 322 : 25-9. [2] Homsi E, Fernanda M, BarreiroL , et al. Prophylaxis of acute renal failure in patients with rabdomyolysis. Ren Fail. 1997 ; 19 : 283-288. [3] Brown MD , et al. Preventing renal failure in patients with rhabdomyolisis: do bicarbonate and mannitol make a difference? . J Trauma 2004 ; 56(6) : 1191-1196. [4] The effect of infusion of mannitol-sodium bicarbonate on the clinical course of myoglobiniria. Eneas et al. Arch Inter Med. 1979;139:801-805 [5] Gunal A et al. Early and vigourous fluid resuscitation prevents acute renal failure in the crush victims of catastrophic earthquakes. J Am Soc Neprol 2004 ; 15(7) : 1862-1867.

IRA et Rhabdomyolyse : Physiopathologie HYPOVOLEMIE HYPOPERFUSION INTESTINAL ENDOTOXINE INFLAMMATION VASOCONSTRICTION RENALE  FILTRATION GLOMERULAIRE  REABSORPTION TUBULAIRE EAU MYOGLOBINE OBSTRUCTION TUBULAIRE AC. URIQUE  PH ISCHEMIE TUBULAIRE FER HEME   RADICAUX LIBRES Vanholder et al. Rhabdomyolisys. J Am Soc Nephrol 11:1553-1561, 2000.

IRA et Rhabdomyolyse : Traitement AUCUNE ETUDE VALIDEE Expansion volémique précoce [1,4] - serum salé isotonique [2] - bicarbonate [3] - mannitol [4,5] [1] Better OS, Sttein JH . Early management of shock and prophylaxis of acute renal failure in traumatic rhabdomyolysis. N Engl J Med 1990 ; 322 : 25-9. [2] Homsi E, Fernanda M, BarreiroL , et al. Prophylaxis of acute renal failure in patients with rabdomyolysis. Ren Fail. 1997 ; 19 : 283-288. [3] Brown MD , et al. Preventing renal failure in patients with rhabdomyolisis: do bicarbonate and mannitol make a difference? . J Trauma 2004 ; 56(6) : 1191-1196. [4] The effect of infusion of mannitol-sodium bicarbonate on the clinical course of myoglobiniria. Eneas et al. Arch Inter Med. 1979;139:801-805 [5] Gunal A et al. Early and vigourous fluid resuscitation prevents acute renal failure in the crush victims of catastrophic earthquakes. J Am Soc Neprol 2004 ; 15(7) : 1862-1867.

Étude rétrospective sur 24 patients - CPK > 500 Prophylaxis of acte renal failure in patients with rhabdomyolysis. Homsi E et al. Ren Fail 1997 ; 19 : 283-288. Étude rétrospective sur 24 patients - CPK > 500 - délais de prise en charge < 48h - créatininémie < 265 micromol / l 15 patients :soluté salé isotonique(204 Ml/h) + soluté bicarbonaté ( 130 à 300 meq/j) + mannitol (30 à 80 g /j) VS 9 patients : salé isotonique (206 Ml/H) => Aucune différence

Étude rétrospective 1771 patients Pic CPK moyen = 4923 UI/L Preventing Renal Failure in Patients with Rhabdomyolysis : Do Bicarbonate and Mannitol Make a Difference ? Brown R. J Trauma 2004 ; 56 : 1191-1196. Étude rétrospective 1771 patients Pic CPK moyen = 4923 UI/L Plusieurs protocoles : - bolus de mannitol 0.5 g/kg + bolus de 100 meq de NAHCO3 dilués dans 1000 cc serum salé => 2 à 10 mL/Kg/H - titration selon Ph urinaire, diurèse VS - expansion volémique sans « bicarbonate + mannitol »

IRA et Rhabdomyolyse : Traitement Expansion volémique précoce Correction des troubles électrolytiques Épuration extra rénale [1] 60 % tremblement de terre de Kobe [2] 77 % «  «  de Marmara [3] 25 % «  «  de Bingol [4] Traitement de la cause [1] Vanholer R et al. Rhabdomyolisis. J Am Soc Nephrol 2000 ; 11 : 1553-61. [2] Oda J et al. J Ttrauma 1997; 42: 470-475 [3] Sever MS et al. Kidney Int 2001; 60 : 1114-1123. [4] Gunal AI et al . J Am Soc Neprol 2004; 15 : 1862-1867.

IRA et Rhabdomyolyse Conclusion Complication fréquente et grave Étiologies variées Anamnèse, taux de CPK EXPANSION VOLEMIQUE PRECOCE

FIN