Utilisation de la vasopressine au cours du choc septique Manolie Phayphet CHU St Etienne

Système vasoconstricteur Système catécholaminergique Système Rénine - angiotensine Système Vasopressine-ADH

Vasopressine Synthétisée par les noyaux supra-optique et para-ventriculaire de l ’hypothalamus Polypeptide avec un pont disulfure entre deux cystéine Stockée sous forme de granules dans la post hypophyse

Mécanismes d ’action Sécrétion stimulée stimulus osmotique osmorécepteurs centraux dans l ’hypothalamus osmorécepteurs périphériques veine portale hépatique stimulus volémique barorécepteurs de la crosse aortique et sinus carotidiens inhibition de la sécrétion par les volorecepteurs cardiaques peu d ’effet sur la PA en physiologie (baroreflexe sain) car déplace la courbe PA/FC vers la gauche effet bradycardisant indirect vasopressine   de la FC plus que les autres vasopresseurs  de l ’IC et peu d ’effets sur la PA Autres : hypercapnie, hypoxie,douleur, hormones, catecholamines…

Mécanismes d ’action Récepteur V1 Cellules musculaires lisses des vx, reins, myomètre, rate, vésicule, testicule, plaquettes, adipocytes, hépatocytes Vasoconstriction hétérogène sur le plan topographique peau, muscle strié, tissu adipeux, thyroïde,pancréas artères mésentériques et coronaires (effet discuté dans les conditions physiologiques et en état de choc) à dose supra-physiologique: anti-aggrégant plaquettaire

Mécanismes d ’action Récepteurs V2: Récepteurs V3 tubule collecteur rénal, cellules endothéliales En réponse à l’hyperosmolarité sanguine  réabsorption de l’eau Propriétés diurétiques au cours du choc septique et de l’insuffisance cardiaque congestive Contre régulation des récepteurs v2 vasodilatation de l’artériole afférente (NO) contrastant avec une vasoconstriction de l’artériole efférente Récepteurs V3 hypophyse  sécrétion d ’ACTH

Mécanismes d ’action Récepteurs centraux Étude chez l’animal en dehors d’un contexte septique vasodilatation cérébrale, polygone de Willis++ par production de NO au niveau des cellules endothéliales

Historique Effet vasopresseur d’un extrait hypophysaire : 1895 Oliver et al.J Physiol 1895;18:277-9 Effet anti-diurétique: 1913 Farini et al. Gazz Osped Clin 1913;34:1135-9 Vasopressine isolée et synthétisée: 1954 Du Vigneaud et al. J Am Chem Soc 1954;76:4751-2 Début des études au cours du choc septique 1997

Analogues synthétiques Rapport de l ’affinité V1/V2 8-L arginine vasopressine: Pitressine® V1/V2 1 télipressine : Glypressine ® V1/V2 2.2 desmopressine : Minirin ® V1/V2<1

Concentration plasmatique Situation physiologique : 4 pg/ml si hyperosmolarité sanguine: augmentation de la concentration plasmatique jusqu ’à 20 pg/ml Etats de choc: Etudes expérimentales: phase précoce: 300 à 500 pg/ml phase secondaire concentration anormalement basse par rapport à la PA épuisement des stock hypophysaires? Défaillance du SN autonome?

Place de la vasopressine dans le choc septique Landry et al. Circulation.1997;95:1122-1125 Concentration de Vasopressine plasmatique anormalement basse dans les choc septique avancé par rapport au choc cardiogénique Perfusion de vasopressine continue faible dose (0.04 U/min)  de la PA par  des résistances vasculaires périphériques  du débit cardiaque

Systolique arterial presure response to vasopressin Plasma vasopressin level

Pre-AVP AVP P Arterial pressure, mm Hg Systolic 92±4 146±4 <.001 Diastolic 52±5 66±3 <.05 Cardiac output, L/min 6.6±1.0 5.8±0.3 <.01 Systemic vascular resistance, dyne·s/cm5 664±55 1187±8 <.001 Heart rate, bpm 111±9 111±12 NS Catecholamine Norepinephrine (n=5), µg/min 4-213 (32) 0-213 (0) Epinephrine (n=2), µg/min 5, 11 3, 11 Dopamine (n=2), µg·kg-1·min-1 12, 20 0 Neosynephrine (n=3), µg/min 40-149 (125) 0-78 (53

Place de la vasopressine dans le choc septique Landry et al. Crit Care Med 1997;25-1279-82 Hypersensibilité des patients en état de choc septique secondaire Dysautonomie qui supprime l’effet bradycardisant Sharshar et al. Crit Care Med 2002 Vol 30 (3) déplétion des stocks neurohypophysaires au cours de la phase tardive du choc septique

Place de la vasopressine dans le choc septique

Place de la vasopressine dans le choc septique Holmes et al. Intensive Care Med 2001;27:1416-21 Série de 50 cas de choc septique ayant reçu 48H de vasopressine  de la PAM ( 18%)  du débit cardiaque (11%)  de la diurèse (79%)  de la posologie des catécholamines (33%) Posologies > 0.04U/min effets délétères sans gain d’efficacité

Remplacer la noradrénaline ? Klinzing et al.Crit Care Med 2003 12 patients sous NA entre 0.18 et 1.1 µg.Kg.min  FC, Index cardiaque, extraction d’O2  du gradiant de CO2 gastrique qui suggère un effet détériorant sur la circulation de la muqueuse intestinale

Place de la telipressine Fellahi et al. An Fran Anesth Réa 22(2003) 631-364 Deux cas de choc septiques réfractaires aux catécholamines avec rétablissement rapide d’une PA par perfusion continue de télipressine mais Vasoconstriction cutanée irréversible avec nécrose Aspiration digestive sanglante et aggravation du bilan hépatique, effet délétaire sur la circulation hépatosplanchnique ?

Etude randomisées Malay et al. J. of Trauma 1999;47:699-703 Première étude randomisée contre placébo, 10 patients  de la PAS et sevrage plus rapide en catécholamine Patel et al. Anesthésiology 2002;96:576-584 24 patients : 2 groupes NA seule ou NA+ vasopressine (0.01 à 0.08 U/min) maintenir PAM stable groupe vasopressine: diminution significative de la posologie de NA, index cardiaque inchangé, amélioration de la diurèse et de la Clairance de créatinine gradient de CO2 gastrique inchangé

Etudes randomisées Dünser et al. Circulation 2003; 107:2313-19 48 patients en état de choc réfractaire aux catécholamines deux groupes : NA seule et NA+ vasopressine (0.06 U/min) étiologies des chocs : SRIS (7), choc septique(7), choc post chirurgie cardiaque(10) groupe vasopressine: Ralentissement de la FC Augmentation de la PAM, index cardiaque , FE perfusion intestinale ( mesurée par tonométrie) altérée groupe NA  incidence de survenue de tachyarythmie Conclusion des auteurs NA + vasopressine est supérieur à la NA seule dans le traitement des états de choc réfractaires sur les paramètres hémodynamiques perfusion intestinale ?

Conclusion Bénéfice à court terme sur l ’hémodynamique et la fonction rénale au prix d ’effets secondaires Pas d ’études randomisées sur un grand nombre de patients Survie? Perfusion hépato splanchnique?