Traumatismes fermés de l’abdomen DESC Réanimation médicale Castanier Matthias Marseille

I. introduction Définition Epidémiologie Notion de polytraumatisme Mortalité Cayten et al.ECNA 1984 Enjeux : nécessité d’une prise en charge rapide symptomatique et diagnostique simultanée COMMENT ?

II. Physiopathologie Principaux risques - Hémorragies intra et retropéritonéales - Sepsis - Syndrome du compartiment abdominal

Hémorragies intra et retropéritonéales Conditionnent le pronostic Organe plein ou structure vasculaire - foie ou rate : 66 % - lésions mésentériques - HRP 20 % Nombre d’organes lésés et ISS Pachter et al.Ann Surg 1998 Copes et al.J Trauma 1988

Sepsis Moins fréquent Plusieurs aspects - Péritonite franche précoce - Perforation à faible débit - Perforation rétropéritonéale et pancréatite traumatique - Translocation / ischémie

Syndrome du compartiment abdominal Pottecher et al.SFAR 1999 Hyperpression intra-abdominale et retentissement splanchnique,respiratoire et hémodynamique Diagnostic: clinique et mesure de la pression intra-abdominale par sonde intravésicale : seuil critique entre 20 et 25 mmHg Evolution

III.Approche diagnostique Clinique Place limitée Livingston et al.J Trauma 1998 Anamnèse Contexte de polytraumatisme Examen clinique - Instabilité hémodynamique - Ecchymose abdominale Velmahos et al.Am Surg 1999

Paraclinique Clé du diagnostic Multiples moyens d’exploration - Valeurs diagnostiques inégales - Modalités de réalisation différentes Stratégie diagnostique conditionnée par la stabilité hémodynamique du patient

Echographie - Limites - Intérêts . Non invasive . En salle de déchocage . Diagnostic d’épanchement intrapéritonéal Sen 100 % Rôthlin et al. J Trauma 1993 - Limites . Organes pleins Sen 45 % Bonnet et al. SFAR 1996 . Organes creux, mésentère, pancréas diaphragme : difficile voire impossible

- « FAST » américain Scalea et al.J Trauma 1999 . Sen 81 % fiabilité 94 % pour patients hémodynamiquement instables Boulanger et al.J Trauma 1996 ** . 34 % des lésions abdominales détectées au scanner sont sans épanchement Shanmuganathan et al.Radiology 1999 - Ne permet en aucun cas d’exclure à elle seule une lésion potentiellement mortelle

Ponction-lavage du péritoine (PLP) - Intérêts . Au lit du patient . Δic d’hémopéritoine et organes creux . Sen 95% Sp 99% fiabilité 98% Nagy et al.Injury 2000 . Avantage chez le cirrhotique - Limites . Peu fiable pour HRP, complications possibles, FP non négligeables

Tomodensitométrie +++ - Bilan complet du polytraumatisé - Performance diagnostique :VPN 99.63% Livingston et al.J Trauma 1998 . Δic de gravité : saignement actif . Δic d’hémopéritoine, d’ HRP, de lésions d’organes pleins et plus difficilement d’organes creux - Diminue laparotomies exploratrices[*] - Nécessaire stabilité hémodynamique et respiratoire pour sa réalisation

ASP . Intérêt éventuel : pneumopéritoine et fracture pelvienne . Aujourd’hui: Place limitée !!! IRM . Lourdeur de mise en oeuvre . Longueur d’examen . Difficulté de surveillance du patient

IV.Strategie de prise en charge Evaluation degré d’urgence . Catégorie 1 : choc hémorragique réfractaire . Catégorie 2 : Syndrome hémorragique avec PA dépendante du remplissage . Catégorie 3 : Hémodynamique stabilisée

Principes de réanimation Algorithme décisionnel diagnostic et thérapeutique

Principes de réanimation Algorithme décisionnel diagnostic et thérapeutique Leone et al.SFAR 2002 Principes de laparotomie Artériographie

Traitement conservateur . Reconnu comme la règle chez les patients stables Ciraulo et al.J Trauma 1998 Knudson et al.SCNS 1999 Sartorelli et al.J Trauma 2000 . Patient surveillé en réanimation et geste chirurgical réalisable à tout moment

Conclusion Véritable challenge diagnostique Imagerie est la clé du diagnostic Stabilité hémodynamique Echographie et patients instables Complémentarité de ces examens