PRISE EN CHARGE EN REANIMATION D’UNE HEMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE Marie Simon

Hémorragie digestive haute Entre bouche oesophagienne et angle de Treitz NON EXTERIORISEE HEMATEMESE MELENAS Personnes âgées collapsus 2/3 des cas Plus grave Incidence : 150 000 / an STABLE - malgré traitement préventif des ulcères, antibiotiques pour HP et COX2 - vieillissement de la population - prise d’AINS Actualités en réanimation et urgences 2003 D.Pateron

ETIOLOGIES PATHOLOGIE ULCEREUSE : HYPERTENSION PORTALE : AUTRES : 1ière cause : 40 % RR aspirine = 3,38 RR AINS = 2,71 HYPERTENSION PORTALE : Surtout en France 14 - 24 % AUTRES : Gastrites et oesophagites Syndrome de Mallory-Weiss Cancers Autres

EVALUATION GRAVITE MORTALITE : 5 – 15 % Facteur de risque le plus important = RECIDIVE HEMORRAGIQUE RR pour mortalité = 10 Score de Rockall : corrélé avec mortalité et récidive hémorragique Ulcère : importance des caractéristiques endoscopiques Classification de Forrest Varices : autres FR : Fonction hépatique Infection bactérienne +/- CHC, IRC

Score de Rockall Variable Score 0 Score 1 Score 2 Score 3 Âge < 60 60-79 > 80 Présence d’un choc Pouls < 100 PAS > 100 Pouls > 100 PAS > 100 PAS < 100 Co-morbidités Aucune IC, coronaropathie, comorbidité majeure I Rénale, IHC, néoplasme disséminé Étiologie Mallory-Weiss, pas de lésion Autres Cancer Critères endoscopiques à risque Aucun ou tâches hémorragiques Saignement actif, en jet ou en nappe, vaisseau visible, caillot adhérent Rockall TA. Risk assesment after acute upper GI hemorrhage. Gut 1996; 38: 316-321

TRAITEMENT MEDICAL REMPLISSAGE : Traitement intensif des CO-MORBIDITES Cristalloïdes en 1° intention Colloïdes Transfusion Traitement intensif des CO-MORBIDITES Correction des troubles de coagulation Intubation large : prévention du risque d’inhalation BMJ. 2001 Nov 10;323(7321):1115-7. ABC of the upper gastrointestinal tract: Upper gastrointestinal haemorrhage. Dallal HJ, Palmer KR

TRAITEMENT MEDICAL - ULCERE Aucun traitement spécifique n’a montré de baisse de mortalité Anti H2 : PAS de bénéfice sur récidive hémorragique ou mortalité IPP : In vitro : agrégation plaquettaire et coagulation anormale quand pH < 6,8 4/11 essais randomisés :  récidive hémorragique et necessité chirurgie Surtout patients à haut risque Bolus puis perfusion continue Lau NEJM 2000 Recommandations Best Practice & Research Clinical Gastroenterology van Leerdam 15, 3, 463±475, 2001 The role of acid suppressants in upper GI ulcer bleeding

TRAITEMENT MEDICAL - HTP Vasopresseurs : Somatostatine et octréotide en continu Terlipressine en bolus Arrêt de l’hémorragie dans 80 % des cas Une étude :  mortalité en pré-hospitalier Lancet 1995. Levacher Antibiotiques : En préventif dirigés contre entérobactéries Hepatology 1999;29:1655-61. Bernard B. Antibiotic prophylaxis for the prevention of bacterial infections in cirrhotic patients with GI bleeding : a meta-analysis. Sonde de Blakemore : en sauvetage Bonne efficacité mais complications ++ au dégonflage

ENDOSCOPIE-ULCERE Endoscopie précoce semble sans risque et efficace Efficacité prouvée sur :  récidive hémorragique  nécessité chirurgie  MORTALITE Cook Gastroenterology 1992 Après stabilisation hémodynamique Hémostase dans 94 % des cas Taux de récidive hémorragique = 15-20% 2° endoscopie si récidive NEJM 1999. Lau JYW. Endoscopie précoce semble sans risque et efficace Arch Intern Med. 2001 Jun 11;161(11):1393-404. Spiegel Endoscopy for acute nonvariceal upper GI tract hemorrhage: is sooner better ? A systematic review. Dans les 24 heures après l’admission, associé à :  durée de séjour et récidive  de la performance diagnostic

Traitement de choix : injection adrénaline + thermique Plusieurs techniques équivalentes Thermique Injection Mécanique Traitement de choix : injection adrénaline + thermique Chung SCS BMJ 1997 Lin HJ Gut 1999 NEJM 1999 Endoscopy of the upper GI tract. Van Dam

TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE ENDOSCOPIE Base de l’ulcère libre Saignement actif Vaisseau visible Caillot adhérent Pas de traitement TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE Succès Récidive hémorragique Echec NOUVEAU TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE CHIRURGIE TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE Récidive hémorragique Best Practice & Research Clinical Gastroenterology Vol. 15, No.1.121±133,2001 Non-variceal upper gastrointestinal bleeding Marc Simoens

ENDOSCOPIE-HTP Ligature élastique : traitement de choix Sclérothérapie Permet diagnostic Traitement parfois différé Ligature élastique : traitement de choix Efficacité 80-90% Moins de complications Moins de séances d’endoscopie Sclérothérapie NEJM 1999 Endoscopy of the upper GI tract. Van Dam

AUTRES TRAITEMENTS Efficace mais morbi-mortalité élevée TIPPS ENDOVASCULAIRE CHIRURGIE Embolisation TIPPS Efficace mais morbi-mortalité élevée Réservée aux échecs de l’endoscopie ULCERE Facteurs favorisant pour chirurgie précoce : Ulcère de plus de 2 cm Ulcère face postérieure Terrain fragile Choc initial Signes endoscopique de gravité HTP Shunt porto-cave rarement réalisé car mortalité importante

CONCLUSION Mortalité encore élevée Scores de gravité ENDOSCOPIE +++ Orientations possibles : ATB et vasopresseurs dans l’ulcère IPP dans autres étiologies Validation du doppler pour l’ulcère …