Abdominal Compartment Syndrome Critères diagnostiques et Facteurs de Risque BERTRAND Pierre-Marie Interne DESAR CHU Clermont-Ferrand

Introduction Sources : gopubmed.com

Pourquoi parler d’ACS en Réanimation Médicale Toujours fatal en l’absence de traitement Détection précoce et PEC adaptée diminue Morbidité et Mortalité Pathologie de Réanimation Médicale également Mais PEC plus tardive

Définitions et Physiopathologie

Pression Intra Abdominale (PIA) Pression à l’état d’équilibre de la cavité abdominale Normale : <0 à 5 (Critically ill adults : 5 à 7 mmHg) Limites : Enfant Obésité morbide Grossesse Examen clinique non prédictif Mesure du périmètre abdominal non sensible

Conditions de Mesure Mesure : mmHg Decubitus Dorsal Strict Tele-expiratoire Contraction musculaires absentes Zéro = ligne médio-axillaire Pression intravésicale 30’’ à 60’’ après injection de 25 mL de NaCl 0,9%

Schéma PIA

Modèle Abdomen as a Closed Box Augmentation de P si : Pression : Elasticité parois Caractéristiques contenu Contenu fluide et incompressible Loi de Pascal La mesure en 1 point reflète la pression abdominale Augmentation de P si : Diminution élasticité (Brûlure, trauma, oedeme, hématome ) des parois Augmentation de volume du contenu (tumeur, épanchement, occlusion)

 PIA et Digestif PPA Objectif à 60 mmHg améliore la survie id PIC PPA = PAM - PIA fonction de input arteriel (PAM) Restriction à l’output veineux (PIA) Objectif à 60 mmHg améliore la survie F. prédictif de mortalité > pH, lactate, diurèse horaire

PIA et Fonction rénale Organe le + sensible (Oligurie possible dès 10mmHg, Anurie dès 20mmHg)  PIA entraine IRA par  Résistance Vasculaires Rénales  Résistance veineuses Rénales  Sécrétion d’ADH  Activité Rénine plasmatique et  Aldostérone  DC

PIA et Fonction respiratoire 20% de l’HIA est transmise au thorax  P intra thoracique :  P Pleurale et  P Capilaire ( HTAP)  Compliance pulmonaire Atélectasie Altération Ventillation/Perfusion  Capacité Pulmonaire Totale  PaO2/FiO2 + PaCO2 +  P ventillation

PIA et Fonction cardio-vasculaire PVC  PVC (compression veinules) puis  PVC (compression cave) Cinétique Cardiaque ascension diaphragmatique  contractilité cardiaque par déplacement cardiaque  P intra-thoracique  HTAP et  PostCharge VD  artificiellement la PVC et la Pcap

Diagnostic

Hypertension Intra Abdominale (HIA) Définition variable, évolution spontanée vers l’ACS > 12 mmHg Réduction microcirculation ( 10 à 15 mmHg) Premières dysfonctions d’organe rapportées Abaissé si comorbidités (IRC, MCP, …) Continuum NIA > HIA > ACS

Syndrome du Compartiment Abdominal (ACS) Critères Diagnostics: PIA > 20 mmHg de façon repété : avec ou sans PPA < 60 mmHg Nouvelle dysfonction d’organe SOFA > 3 Amélioration après décompression Chirurgicale

Anciennes définitions Anciennes définitions (grande variété) P max > 40 cmH2O Oligurie < 0,5 mL/kg/h Acidose, Instabilité hémodynamique, chute du débit cardiaque, tachycardie

Classifications Grade IAP (mmHg) I II III IV 12-15 16-20 21-25 > 25 Cause Primaire Secondaire Récurrent Origine Intra Abdo Origine Extra Abdo Récidive Durée Exemple Hyper Aiguë Aiguë Sub Aiguë Chronique Secondes Heures Jours Mois / Ans Toux, activité Xie, Trauma, Hémorragie Etiologies Médiales Obésité, Grossesse

Facteurs de Risque Digestifs (IAH/ACS) Chirurgicaux Xie Abdominale (stt si fermetures sous tension) Hemo/Pneumopéritoine Xie herniaire majeure « Damage Control Laparotomy » Laparoscopie avec inflation excessive Volvulus Médicaux Péritonite Abcès/Infection Ins Hépatiques Cirrhoses avec Ascite Gastroparésie, Iléus, Distension Gastrique Tumeur Intra/RétroP Pancréatite Aiguë Distension Abdominale Dialyse Péritonéale

Facteurs de Risque Extra Digestifs (IAH/ACS) Hématologiques Polytransfusion (10 CE / 24h) Coagulopathie (Pq < 55, TCA > 2 t, INR > 1,5) Remplissage massif (<5L / 24h) Systemiques Sepsis/Bacteriémie Obésité (BMI > 30) Décubitus Ventral Traumatologiques Brûlure Majeure Trauma Majeur Respiratoires : VM PEEP ou Auto-PEEP Pneumopathie Métaboliques Acidose (pH< 7,2) Hypothermie (< 33°C)

En Résumé Chirurgie Abdominale Traumatisme Abdominal Pancréatite Fermeture sous tension Remplissage massif Traumatisme Abdominal Pancréatite

Arbre diagnostic Diminution de la compliance abdominale Détresse respiratoire aiguë Elévation de la pression intra-thoracique Xie abdominale Trauma/Brûlure majeure DV Augmentation du contenu intra-luminal Gastroparésie Iléus Pseudo-obstruction colique Augmentation du contenu abdominal Hémo/Pneumopéritoine Ascite Microcirculation Acidose HypoTA Hypothermie Polytransfusion Coagulopathie Remplissage massif Oligurie Sepsis Damage Control Laparotomy

Conclusion Suspectez Recherchez Mesurez Traitez

Merci de votre attention

 PIA et Fonction rénale =2= DFG = f(Puf) = f’(PFG - PU) Or lors de l’HIA PU = PIA et PFG = PPA = PAM - PIA Donc DFG = PAM - 2 x PIA PFG : Pression de Filtration Glomérulaire PU : Pression dans le compartiment tubulaire