Lésions histologiques du SDRA THOMAS Sébastien (Grenoble) Interne d’anesthésie réanimation PAR, CHU Grenoble

Introduction I SDRA caractérisé par : Œdème pulmonaire aigu En rapport avec une augmentation de la perméabilité de la membrane alvéolo-capillaire SDRA = expression d’un processus inflammatoire complexe d’origine Pulmonaire Extra-pulmonaire : afflux de médiateurs de l’inflammation

Introduction II 3 phases : Agression pulmonaire directe / indirecte Exsudative ou inflammatoire : J1 à J7 Proliférative : à partir de J5 Fibrotique finale : Considérée à partir de J10 En fait phénomène plus précoce Conditionne le pronostic fonctionnel Phases se superposent mais régulées séparément Agression pulmonaire directe / indirecte Si agression pulmonaire directe : Plus d’œdème Plus de collapsus alvéolaire

Alvéole normale Barrière air/sang composé de : Épithélium alvéolaire Pneumocytes I Pneumocytes II Surfactant Réaction inflammatoire et immunitaire Réparation après lésion… Endothélium vasculaire Tissu conjonctif interstitiel entre les deux

Ware-NEJM-2000

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Phase exsudative I Macroscopie : poumons Rigides Lourds Pas de liquide en section : forte teneur en protéines intrinsèques Tobin-NEJM-2001

Phase exsudative II Microscopie : Dommages alvéolaires diffus Dommages épithélial > endothélial Congestion capillaire Œdème alvéolaire et interstitiel Hémorragie intra-alvéolaire et présence de PNN Membranes hyalines : Fibrine, Ig et complément Ware, NEJM, 2000

Œdème et hémorragique intra-alvéolaire Lumière alvéolaire Membranes hyalines

Phase proliférative I Organisation des exsudats dans les alvéoles et dans l’interstitium + fibrose Macroscopie : poumons lourds, durs

Phase proliférative II Microscopie : Apparition au sein des alvéoles Microthrombi fibrinoplaquettaires Agrégats leucocytaires Prolifération fibrocellulaire de l’intima des vaisseaux Nécrose des pneumocytes de type I et exposition de la membrane basale Prolifération des pneumocytes de type II et différenciation en type I Ware, NEJM, 2000

Membrane hyaline Prolifération des pneumocytes de type II Œdème alvéolaire

Phase proliférative III Fibroblastes et myofibroblastes se multiplient pour reconstituer une matrice interstitielle et reformer des alvéoles fonctionnelles Fibrine et débris cellulaires progressivement remplacés par des fibres collagènes Principal site de fibrose = espace intra-alvéolaire, interstitium également atteint Ware, NEJM, 2000

Phase fibrotique Macroscopie : Microscopie : Poumons durs, pierreux Architecture vasculaire modifiée Microscopie : Peu documentée LBA : moins de PNN, accumulation de macrophages et de lymphocytes Collagène : concentration modifiée X 2 dans les premières phases Peut être éliminé et retour à la normale chez certains patients

Évolution I Vers une réponse fibro-proliférative excessive Fibroblastes et myofibroblastes : Sécrétion d’éléments matriciels obstruant les espaces alvéolaires Altération compliance pulmonaire Multiplication cellules mésenchymateuses Angiogénèse intra-alvéolaire

Évolution II Ou une restauration architecturale normale Ablation des débris intra-alvéolaires Prolifération et repopulation des membranes des espaces aériens Réépithélialisation par des pneumocytes de type II Différenciation en pneumocytes de type I Régulation de la formation de néo-capillaires Passage de l’un à l’autre ?

Ware, NEJM, 2000

Conclusion La compréhension des mécanismes histopathogéniques est une aide Pour le choix des stratégies de prise en charge Ventilation Anti-inflammatoires, corticoïdes NO Surfactants Remplissage… Intérêt de la biopsie pulmonaire? La recherche de nouveaux traitements accélérant la restauration d’une architecture alvéolaire normale : B agonistes Kératinocyte Growth factor…

Merci de votre attention…