DEFAILLANCE VENTRICULAIRE DROITE AU COURS DU SDRA Jean-Michel ROBERT DESC réanimation médicale Clermont-Ferrand juin 2008

INTRODUCTION Circulation pulmonaire: post charge VD Défaillance VD: incidence jusque 60% Complique actuellement 1/4 des SDRA Vieillard Baron - Critical Care Medicine 2001 22% de CPA 5O% quand PaO2/FiO2 < 100 Vieillard Baron – Chest 2007 Cœur pulmonaire aigu: définition échographique

PLAN Le ventricule droit sous ventilation mécanique Physiopathologie de la dysfonction VD dans le SDRA Diagnostic de la dysfonction VD Prise en charge

Interdépendance VD-VG Le ventricule droit VD Oxygénation Remplissage VG Hypoxie Interdépendance VD-VG Bas débit

Le VD en Ventilation Mécanique Pression pleurale (PPl) augmentation des résistances au retour veineux gène au remplissage  diminution de la précharge VD Pression trans-pulmonaire (PTP= PAlv-PPl)  augmentation de la post charge VD  diminution du débit cardiaque Vieillard Baron – Current opinion in Critical Care 2003

Le VD en Ventilation Mécanique Ventilation spontanée Ventilation mécanique noradrénaline Vieillard Baron – Current Opinion in Critical Care 2005

Physiopathologie de la dysfonction VD HTAP précapillaire Vasoconstriction hypoxique Médiateurs vasoactifs Remodelage vasculaire Thromboses Acidose hypercapnique Augmentation de la PTP Diminution de la compliance pulmonaire Majorée par les réglages de la VM (Vt et PEP) ⇧ des résistances vasculaires pulmonaires: ⇧ post charge VD VD normal : P systolique de 25-30 mmHg  Dysfonction systolo-diastolique VD: Cœur Pulmonaire Aigu

Diagnostic de CPA Monitorage de la fonction VD

Cœur pulmonaire aigu Dilatation VD Septum paradoxal

Dilatation VD = Surcharge diastolique du VD Diamètre télé-diastolique VD/ DTDVG > 0,6 Vieillard Baron – Current opinion in Critical Care 2005

Septum paradoxal = Surcharge systolique du VD Allongement de la systole VD  gradient VG-VD inversé en fin de systole-début de diastole Parfois durant toute la diastole (Premplissage VD>Premp VG) Vieillard Baron – Current opinion in Critical Care 2005

Septum paradoxal = Surcharge systolique du VD Allongement de la systole VD  gradient VG-VD inversé en fin de systole-début de diastole Parfois durant toute la diastole (Premplissage VD>Premp VG) Vieillard Baron – Current opinion in Critical Care 2005

HTAP Echoghraphie Flux pulmonaire: temps d’accélération < 90-100 ms Flux d’insuffisance tricuspide Cause de la défaillance VD Tolérance du VD ? Vieillard Baron – Current opinion in Critical Care 2005

Retentissement VG Défaillance circulatoire aigue Diminution de précharge du VG: diminution du DTDVG Baisse du retour veineux gauche: obstruction des capillaires pulmonaires (PTP élevée), baisse du Vej VD. Gène au remplissage VG: septum paradoxal  trouble de relaxation Défaillance circulatoire aigue

Prise en charge Sur le plan ventilatoire: diminuer la PTP Ventilation protectrice: Pplateau < 30cmH2O Adapter le Vt Limiter le niveau de PEP selon la tolérance du VD Relation Pplat, fréquence de CPA et mortalité Relation PEP et RVP Jardin - Intensive Care Medicine 2007 Jardin - Intensive Care Medicine 2003

PEP optimale ? Au regard du VD Schmitt – Critical Care Medicine 2001 (6 cmH2O) (13 cmH2O) Schmitt – Critical Care Medicine 2001

Prise en charge Sur le plan ventilatoire: Limiter l’acidose hypercapnique: diminuer l’espace mort Augmenter la fréquence respiratoire hyperinflation dynamique Décubitus ventral Diminution des signes échographiques de CPA en fin de séance Vieillard Baron – Chest 2007

Prise en charge Sur le plan hémodynamique:  Optimiser la pression de perfusion coronaire VD Fonction ventriculaire droite perfusion coronaire Dilatation VD CPA Ischémie VD Dysfonction VD  Noradrénaline Vieillard Baron, Richard – Réanimation 2005

Prise en charge Sur le plan hémodynamique: En cas de défaillance gauche associée  inotropes: Dobutamine Interdépendance VD-VG: contraction septale gauche améliore la fonction VD Inhibiteurs des phosphodiestérases III: lévosimendan Choc septique + SDRA: amélioration de la fonction VD (index cardiaque, FeVD, RVP, PAP) Morelli - Critical Care Medicine 2006 Vieillard Baron, Richard – Réanimation 2005

Prise en charge Sur le plan hémodynamique: En cas de défaillance gauche associée  inotropes: Dobutamine Interdépendance VD-VG: contraction septale gauche améliore la fonction VD Inhibiteurs des phosphodiestérases III: lévosimendan Choc septique + SDRA: amélioration de la fonction VD (index cardiaque, FeVD, RVP, PAP) Morelli - Critical Care Medicine 2006 Veillard Baron, Richard – Réanimation 2005

Monoxyde d’azote Vieillard Baron – Current opinion in Critical Care 2005

SDRA + CPA Pplateau < 30 cmH2O ? Acidose hypercapnique ? oui Défaillance non oui PEP ? non Diminuer l’espace mort Diminuer la PEPe ? PEPi ? Droite + gauche droite oui non Revoir la ventilation Considérer le DV dobutamine NO Noradrénaline Vieillard Baron AJRCCM 2002

Conclusion Moins fréquent depuis la baisse des pressions de ventilation Retardé: après 48h de ventilation Entièrement réversible chez les patients survivants N’est plus associé à une mortalité élevée (32%) Vieillard Baron - Critical Care Medicine 2001 Intérêt de l’échocardiographie

Défaillance VD Défaillance systolique du ventricule droit Échographie: TAPSE (excursion systolique du plan de l’anneau tricuspide) = Approche de la FeVD >15mm: normale <12mm: défaillance