Prise en charge du transplanté rénal en réanimation DESC Réanimation Médicale 15 12 2004 Dr Vacher-Coponat Henri Service de néphrologie-dialyse-transplantation Hôpital Conception Marseille

Quelques chiffres En France A Marseille : Actuellement 2000 greffes de rein/an + de 10000 greffés du rein suivis durée moyenne de greffe 12 ans A Marseille : 60 à 80 greffes/an 1000 greffés suivis

But de la greffe 1) alternative à la dialyse (=/= greffe pulmonaire, cœur…) 2) transitoire ( dialyse, greffe, dialyse, greffe…) amélioration de la qualité de vie amélioration de la durée de vie (patients sélectionnés) surmortalité initiale 5) complications spécifiques 6) choix du patient en l ’absence de contre-indication 7) manque de donneurs ==> refus des patients très limites

ROBERT A. WOLFE, N Engl J Med 1999; 341:1725-30.

Complications de la transplantation rénale Fonctions de : ATCD du patient maladie rénale (lupus et immunosuppresseurs) long passé d’urémique (cardiovasculaire+++) Multiples rejets ( immunodepression++) De la période post-greffe analysée Des traitements utilisés

Complications de la transplantation rénale Chronologiques : précoces (1er mois) Période d’intense immunosuppression problèmes chirurgicaux (vasculaires++, urologiques) infections transmises par le greffon ou le geste opératoire décompensation d ’une pathologie sous-jacente ( coronarien, hypothyroïdie….) rejet hyperaigu

Complications de la transplantation rénale Chronologiques : 6 premiers mois grande immunodépression Rejet aigu ( 10-20%) : immunodépression+++ Infections (CMV, opportunistes) diverses

Complications de la transplantation rénale Chronologiques : entre 6 mois et 1 an Rejet aigu ( 10-20%) : immunodépression+++ Infections (CMV, opportunistes) lymphomes

Complications de la transplantation rénale Chronologiques : après la première année Cumul d’immunodépression. rejet chronique Cardio-vasculaires cancers (cutanés, lymphomes…)

Complications infectieuses de la transplantation rénale Equilibre instable rejet/infections Terrain +++ Ecologie locale ( légionellose, ...) Chronologie+++ Evolutions rapides Présentation atypique+++ Potentiellement Graves

Usual Sequence of Infections after Organ Transplantation Figure 1. Usual Sequence of Infections after Organ Transplantation. Exceptions to the usual sequence of infections after transplantation suggest the presence of unusual epidemiologic exposure or excessive immunosuppression. HSV denotes herpes simplex virus, CMV cytomegalovirus, EBV Epstein-Barr virus, VZV varicella-zoster virus, RSV respiratory syncytial virus, and PTLD post-transplantation lymphoproliferative disease. Zero indicates the time of transplantation. Solid lines indicate the most common period for the onset of infection; dotted lines and arrows indicate periods of continued risk at reduced levels. Adapted from Rubin et al.10 Fishman, J. A. et al. N Engl J Med 1998;338:1741-1751

Prévention des infections Antibioprophylaxie 3 mois ou après traitement des rejets aigus CMV : per os : Cymevan, Rovalcyte Urinaire et pneumocystose : Bactrim fort Anguillulose : recherche pregreffe si risque parasito des selles, sérologie, Stromectol Antituberculeux si ATCD, séquelles radio INH 6- 12 mois

Prise en charge des infections Diagnostic invasif LBA et pneumopathie, PL… Antibiothérapie probabiliste précoce Large Adaptée au profil clinique

Gestion de l’immunodepression Pourquoi arrêter ? Statut d’immunodéprimé acquis réversible Autre alternative : dialyse Quand arrêter? Pas trop tard ! Quoi? Antimétabolite Anticalcineurine Corticoïde

Conclusions Le patient greffé du rein : a un suivi continu par son centre de greffe tableau clinique disponible tableaux cliniques particuliers diagnostic en fonction de l ’histoire médicale globale

Conclusions En réanimation : Connaître toute l’histoire clinique du patient (communication ++ avec son néphrologue transplanteur) Urgence diagnostique (diagnostic difficile, recherches invasives++) Urgence thérapeutique évaluer quotidiennement l’intérêt de poursuivre l’IS attention aux interactions IS /Trt ATB Collaboration multidisciplinaire++++

Quelques cas cliniques….

Cas clinique 1 Mme A, 65 ans IRC néphropathie vasculaire, greffe 1997 ATCD : infarctus antéro-apical 1988 FA paroxystique Anticoagulant circulant Tendance à la « bronchite chronique »

Cas clinique 1 Greffe 1997 suites 1ère année : créat 120 , infections urinaires, 2 infections CMV hématome précoce de la loge de greffe drainé découverte d ’une IM grade III et HTAP (décompensation cardiaque globale) FE 60%

Cas clinique 1 2000 : nouvelle décompensation cardiaque avec ascite sur passage en FA : traitement diurétique + Choc Electrique créatinine : 170 umol/l Echec de réduction ==> Cordarone, previscan

Cas clinique 1 2/2001 : Pyélonéphrite aigu à E Coli avec choc rapidement favorable 1/2002 : bronchite régressive sur clamoxyl

Cas clinique 1 20/2/ 2003: nouvelle décompensation avec ascite et fièvre 38.5 Cirrhose post Hep B et foie cardiaque suspecté depuis plusieurs mois bio : créatinine 287 umol/l, GB 10.3 g/l (9.95 PN) Na 128, Prot 58, Alb 28 g/l TGO 69 ui/l, TGP 41 Ui/l, Palc 161, gGt 416, LDH 351, Fib 4.1, PCR 41

Cas clinique 1 Traitement en cours : Néoral, Imurel, Cortancyl, Cozaar, Burinex; Mopral; Lovenox, Epo, ferrograd

Cas clinique 1 Diagnostic suspecté : surinfection d ’ascite traitement Rocéphine/Ciflox Ponction ascite : stérile, quelques PN

Cas clinique 1 Evolution : Persistance de fièvre : prélèvements multiples négatifs élargissement ATB : Tazocilline/Ciflox/Vanco/Triflucan (levure ECBU) ETO: pas d ’endocardite, Scanner corps entier : pas de foyer infectieux, myelogramme normal, BOM normale

Evolution 1 mois : Traitement : toujours fébrile : début traitement anti-BK, arrêt des ATB 1 semaine après : qqs troubles de la conscience PL : 480 éléments, 80% PN, Hyperprot, Hypoglyco) Hypothèses : méningo-encéphalite tuberculeuse ou bactérienne décapitée ou autre (crypto…) Traitement : Poursuite anti-BK, rajout Clamoxyl/Claforan/ à 1 semaine : fièvre persistante : Vancomycine ==> apyrexie après quelques jours ==> probable méningite bactérienne décapitée, vanco S

Evolution 1 mois 1/2: légère amélioration neurologique transitoire réapparition de la fièvre Aggravation de la conscience, transfert en Soins intensifs néphrologiques Nouvelle PL : 35 éléments ancienne PL stérile poursuite même traitement (arrêt claforan/clamoxyl j21) Arrêt immunosuppression légère amélioration neurologique transitoire

Cas clinique 1 Evolution 2 mois 1/2 Dégradation persistante de la conscience De nouveau fébrile IRM cérébral : hémorragie temporale gauche récente. Pas d ’autre anomalie aggravation hémodynamique avec anurie ==> dialyse

Cas clinique 1 7/05/03 Décès dans un tableau de méningo-encéphalite avec troubles majeurs de la conscience et d’instabilité hémodynamique

DIAGNOSTIC FINAL???

15/05/04 : résultat de la culture cellulaire de LCR:

Cas clinique N°2

Cas clinique N°2 Homme 49 ans Afrique du Nord IRC dialysé 2000 sur néphropathie diabétique ATCD DID depuis 1983 avec rétinopathie, néphropathie. Pas de corronaropathie Greffe : 04/2002

Cas clinique N°2 Evolution post greffe : créatinine 150 umol/l virémie CMV lymphocèle du greffon pyélo E Coli M3 A 1 an : créat 150, HTA, diarrhée motrice

Cas clinique N°2 Evolution post greffe : suivi consultation RAS Traitement : Prograf, Cellcept, Cortancyl, Mopral, Aspegic, amlor, insuline

Cas clinique N°2 Début novembre : consultation aux urgences pour céphalées : pas de troubles cliniques, biologie RAS : retour à domicile 19 Novembre : céphalées de nouveau : Examen clinique RAS Scanner cérébral : RAS Biologie RAS avis neuro : faire IRM

26/11: toujours céphalées état général et examen clinique OK

Qu ’en pensez vous??

Présence

Conclusion Tableaux atypiques+++ Evolution atypiques+++ Expérience+++