INTERET DU SCANNER THORACIQUE AU COURS DU SDRA DESC Réanimation médicale CASTANIER Matthias Membre actif du CIDRE

Introduction Absence de critères scannographiques dans la définition du SDRA Avant le scanner... Analyse morphologique et dynamique - Physiopathologie du SDRA - Recherche thérapeutique Pratique clinique quotidienne ? radio 41 % de bonne réponse sur classification Rouby et puy ICM 2000 et perte de temps par rapport au dic

Analyse morphologique Trois aspects parenchymateux Verre dépoli : opacités parenchymateuses préservation des structures bronchiques et vasculaires Condensation Opacités réticulaires Fleischner society nomenclature

Trois formes scannographiques Lobaire 36 % Diffuse 23 % Mixte 41 % Puybasset et al. Intensive Care Med 2000 Série de 71 patients en post-chirurgie Lobaire 36 % Diffuse 23 % Mixte 41 % Mortalité 40 % Mortalite 70 % Mortalité 40 %

GATTINONI et al., Am J Respir Crit Care Med, 2001, 164 Analyse quantitative Basée sur la mesure du pourcentage d’absorption et exprimée en Unité Hounsfield Densité scannographique - Os = + 1000 HU - Gaz = - 1000 HU - Sang et tissus = 20 à 40 HU Le poumon se divise en unités élémentaires Exemple : 1 voxel de – 1000 HU est composé exclusivement de gaz 1 voxel de – 500 HU est composé de 50% d’eau et de 50% de gaz GATTINONI et al., Am J Respir Crit Care Med, 2001, 164

GATTINONI et al., Am J Respir Crit Care Med, 2001, 164 Quatre categories d'aeration . Normale - 900 à - 500 HU . Hyperinflation < - 900 HU . Peu aérée - 100 à - 500 HU . Pas aérée > - 100 HU mais ca varie selon les études GATTINONI et al., Am J Respir Crit Care Med, 2001, 164

Corrélation physiopathlogique Diminution du volume pulmonaire Analyse densitométrique Réduction dimension céphalo caudale Volume pulmonaire total diminué de 17% : aere et non aere ( 52 % inf ) Diminution CRF de 58 %, surtout dans lobes inf qqs SDRA mais diff si diffus ou lobaire Les zones non aereés predominant dans les bases au niveau juxta diaph Puybasset et al. AmJ Resp Crit Care Med 1998 et Intensive Care 2000

Répartition inhomogène de l'aération - Gradient dorso-ventral et céphalo caudal - Différente selon le type de SDRA - Analyse des ratio zones non aérées / shunt Rouby,Puybasset et al. ICM 2000 Refutation de la théorie éponge pour le dorso ventral :facteurs influençant cette répartition hétérogène :Pression abdominale Accumulation de liquide dans la plèvreMobilisation passive du diaphragme chez les patients sédatés Rôle de la masse cardiaque dans la perte d’aération dorsale Malbuisson 2000 Collapse ou comblement :implications dans la ventilation voir plus loin ALteration majeur de la vasoconstriction hypoxique

Puybasset et al. ICM 2000

Puybasset et al. ICM 2000

Augmentation du volume de tissu pulmonaire prédominant dans les lobes superieurs Gradient dorso-ventral en rapport avec augmentation permeab cap, EPEV, Infection, inflammation GATTINONI et al., AJRCCM 2001,

Cephalique Volume de Gaz Volume de tissu Caudal Ventral Volume de Gaz Mais l' augmentation de tissu n'est pas tout le temps synonyme de perte d'aeration Volume de Gaz Volume de tissu Dorsal

Analyse dynamique Le recrutement Objectif de la VM - Préserver le poumon sain - Recruter le poumon NA Etude scannographique Gattinoni et al. AJRCCM 1995 PEEP augmentée de 0 à 20 cm H2O - Réduction de l’aération des zones non-dépendantes - Meilleure aération des zones dépendantes recrutement : degre de penetration du gaz dans les zones non ou peu aerées en fait au début le recru ct non aere,( puybasset 2000 ICM) mais ca marche uniquement quand GG négligeable

Evaluation du recrutement alvéolaire par la PEEP - Dépendant d’un gradient antéropostérieur PUYBASSET et al. Intensive Care Med

Volume Ventral / Dorsal Distribution du Vt en fonction de la PEEP Rapport Volume Ventral / Dorsal 3 2 1 PEP cmH2O 5 10 15 20 25 Gattinoni AJRCCM 1995

- Dépendant d'un gradient céphalocaudal Différent selon les types de SDRA Puybasset et al. ICM 2000 Implications cliniques DIFFUS PATCHY ET LOBAIRES

Evaluation du recrutement alvéolaire par le décubitus ventral - Gattinoni - Richard - Le scanner ne permet pas d’anticiper la réponse au DV PAPAZIAN et al. Anesthésiologie 2002 - PEEP et DV : effet additif GAINNIER et al. CCM 2003 Vrai pour les lésions diffuses Faux pour les formes lobaires

Analyse dynamique Surdistension HUBMAYR et théorie des alveoles Puybasset et al. ICM 2000

Pratique clinique quotidienne Diagnostic des complications - Épanchements pleuraux +++ - Pneumothorax, pneumomédiastin - Abcès, Pneumopathie nosocomiale - Bronchectasie, emphysème localisé - Pneumopathie nosocomiale - Guidage des ponctions et des biopsies

Conclusion Forme renseigne sur la mortalité Hétérogénéité des lésions - Modification mécanique ventilatoire - Implications thérapeutiques selon formes Evaluation séquelles ? Reste un outil de recherche mais....

MR TIMSIT LE CIDRE SERA A GRENOBLE