DESC Réanimation Médicale Février 2004 Noémie Jourde-Chiche CELLULITE PERINEALE DESC Réanimation Médicale Février 2004 Noémie Jourde-Chiche

Définitions Gangrène pelvi-périnéale: infection aigüe des parties molles du périné par des germes aérobies et anaérobies agissant en synergie « Dermo-hypodermite nécrosante avec fasciite nécrosante » Conférence de Consensus 2001, Société Française de Dermatologie (participation de la SFAR) Gangrène de Fournier: «gangrène foudroyante des organes génitaux externes»

Circonstances de survenue Formes post-opératoires: cure d ’hémorroïdes ou de fistule anale, biopsie rectale, chirurgie urétérale, testiculaire, prostatique ou vésicale réparation périnéale, chirurgie gynécologique Formes post-traumatiques: brûlure, plaie, corps étranger

Formes « primitives »: Terrains à risque: décrites par Fournier en 1884 toujours rechercher une porte d ’entrée: abcès anal ou périanal, escarre suppurée, infections génito-urinaires, sténose urétrale, tumeur vésicale ou rectale fistulisée… Terrains à risque: âge >60 ans artérite, syndromes d ’hyperviscosité sanguine cirrhose, diabète, cancer, hémopathie, VIH

Diagnostic: clinique Début insidieux: douleur périnéale, œdème, rougeur des bourses retentissement général: sepsis sévère, choc parfois scrotum tendu, noirâtre, verge infiltrée, phlyctènes, crépitation neigeuse à la palpation, zones cutanées hypoesthésiques Pas d ’imagerie nécessaire au diagnostic

Evolution Extension souvent importante: fascia connectés région périanale région inguinale, paroi abdominale, flancs souvent préservés: testicules, corps caverneux, anorectum Rarement myonécrose Retentissement général: sepsis, choc septique Mortalité: 20 à 50% selon les séries

Traitement Réanimation Antibiothérapie Chirurgie Oxygénothérapie hyperbare

Réanimation Hospitalisation d’emblée en réanimation Correction de l’hypovolémie (comme pour les brûlés), +/- amines vasopressives Nutrition, correction des troubles hydro-électrolytiques Anticoagulation Ventilation mécanique Prélèvements bactériologiques: hémocultures aéro et anaérobies, écouvillonages, prélèvements sous-cutanés

Antibiothérapie Débutée en urgence, probabiliste puis éventuellement adaptée Infection synergique par des germes anaérobies et aérobies BGN et entérobactéries: E. Coli, Klebsielle, Proteus Streptocoques et Entérocoques rarement Staphylocoques anaérobies stricts: Clostridium, Bacteroides

Double ou triple antibiothérapie probabiliste: pénicilline à large spectre avec inhibiteur de bêta-lactamase: TAZOCILLINE, ou TIENAM si allergie à la pénicilline ( attention au synergisme bactérien avec production de bêta-lactamases par certains BGN) aminoside: GENTALLINE, AMIKLIN plutôt que fluoroquinolone +/- imidazolé: FLAGYL Durée: au moins 3 semaines, et jusqu’à disparition des signes infectieux généraux et locaux

Précocité: facteur pronostique important Chirurgie Précocité: facteur pronostique important 1ère intervention dès le diagnostic posé et les paramètres vitaux stabilisés, patient intubé et ventilé sous anesthésie générale

Mise à plat: incisions et excisions larges des tissus nécrosés, décollements sous-cutanés, effondrement des logettes

Drainage par lames transfixiantes

Dérivation urinaire: cystostomie, cystocath, ou sonde urinaire laissée en place

Dérivation fécale précoce (colostomie transverse gauche): Dérivation fécale précoce (colostomie transverse gauche): facteur pronostique Benizri E, Urology 1996

Chirurgie Reprise chirurgicale le lendemain puis toutes les 48 h (résections complémentaires) Autres gestes: drainage de fistule anale… Prélèvements bactériologiques à chaque intervention évolution des pathogènes dans le temps (apparition de Pyocyanique) Pansements chirurgicaux quotidiens A distance Remise en continuité digestive Chirurgie reconstructrice

Oxygénothérapie hyperbare Absence d ’étude randomisée, mais arguments physiopathologiques augmentation de la pression partielle tissulaire en O2: vasoconstriction des territoires sains, et diminution de l ’œdème favorisant l ’ischémie redistribution du flux sanguin vers les territoires ischémiés

OHB Effet anti-infectieux: Effet cicatrisant: effet bactéricide directe de l ’O2 sur les germes anaérobies, ou effet bactériostatique restauration du pouvoir bactéricide des PNN restauration de l ’activité in situ des antibiotiques (aminosides et fluoroquinolones) Effet cicatrisant: stimulation de l ’angiogénèse augmentation de la croissance fibroblastique formation d ’un bourgeon charnu

Organisation: Limites: Résultats: 1ère séance juste après le premier geste chirurgical, si paramètres vitaux stables 2 séances de 90 minutes/jour pendant 5 jours 1 séance/jour ensuite en cas d ’efficacité Limites: disponibilité du caisson CI absolues: pneumothorax non drainé, bronchospasme serré évolutif Résultats: 46 gangrènes périnéales, 93% sepsis, 75% choc, en moyenne 17 séances d’OHB (3-35), 21% mortalité Brunet C et coll, Chirurgie, 1992, 118

Evolution d’un patient

Conclusion Cellulite périnéale: infection synergique aéro+anaérobie Rare mais grave (20-50% mortalité) Prise en charge médico-chirurgicale agressive et urgente Résultats encourageants de l’oxygénothérapie hyperbare lorsqu’elle est disponible

Bibliographie Conférence de Consensus 2001, Société Française de Dermatologie, Erysipèle et fasciite nécrosante: prise en charge Infections anaérobies des tissus mous, Wattel et al Place de l’OHB dans le traitement des fasciites nécrosantes, Mathieu, Conf Cons 2001 Traitement chirurgical des gangrènes du périnée, Fabiani et Benizri, Encycl Med Chir 1998 Gangrènes du périnée: plaidoyer pour une conduite thérapeutique standardisée à propos de 30 observations, Brunet et al, Chirurgie 1992 Infections gangréneuses des tissus mous: sévérité et pronostic, Barthélémy et al, Bull Med Sub Hyp 1997