Tight Blood Glucose Control Is Renoprotective in Critically Ill patients Miet Schetz et al J Am Soc Nephrology 2008 Noémie AUDREN DESAR Grenoble

Introduction 2 grandes études ont montré un effet bénéfique du contrôle strict de la glycémie chez les patients de réanimation: diminution de la mortalité et de la morbidité (notamment fonction rénale) »Van den BergheG, intensive insulin therapy in the critically ill patients, new England J. of medecine »Van den Berghe G, intensive insulin therapy in the medical ICU, New England J. of medecine Les résultats de ces études ont été rassemblés pour étudier plus spécifiquement la fonction rénale de ces patients

Materiel et méthodes Population: Adultes entrant en réanimation chirurgicale du 2/01/2000 au 18/02/2001, sous ventilation mécanique (exclusion: patients participant à une autre étude ou moribonds): 1548 patients Adultes entrant en réanimation médicale, necessitant à priori plus de 3 jours de réa (exclusion: patients chirurgicaux, nutrition orale): 1200 patients Exclusion de 41 patients avec Insuffisance rénale terminale

Randomisation Traitement intensif : insulinothérapie débutée des que gly>1,1g/l (objectif: 0,80<gly<1,15) Traitement réalisé par perfusion dinsuline en continu (Actrapid) Randomisation correcte sur différents criteres Traitement conventionnel : début d insulinothérapie ssi gly>2,15g/l (objectif: 1,8<gly<2)

Classification défaillance rénale Dans les 2 études de départ la défaillance rénale nouvellement acquise était définie par un taux de creat x 2 (soit la combinaison de R-i et R-F) Oligurie définie par diurése quotidienne <400 ml LEER est décidée par les medecins ayant en charge le patient Classification modifiee pour létude: taux de base = taux à lentrée

Résultats 20% de lensemble des patients ont developpé une défaillance rénale. Augmentation de tous les évenements renaux chez patients med/chir

résultats Effet protecteur de linsulinothérapie intensive uniquement pour lincidence de mR-IF Pas deffet sur loligurie et lEER (sauf patients chirurgicaux)

Résultats Patients médicaux sont plus graves

Apres exclusion de 101 patients necessitant une EER dans les 48 1eres heures le traitement intensif diminue significativement le taux dEER

Résultats La normoglycémie semble être protectrice sur la fonction rénale

Résultats Les besoins en insuline sont plus importants chez les patients qui développent une défailllance rénale

Analyse des mécanismes Les lipides Le traitement intensif augmente le taux de LDL et HDL cholestérol mais diminue les trigly Une regression logistique montre que un taux elevé de LDL est associé a un effet renoprotecteur

Analyse des mécanismes Marqueurs activation endothéliale Le traitement intensif semble diminuer le taux de ICAM et de Eselectin Les patients mR-IF ont un taux de ICAM et eselectin plus haut Protoxyde dAzote IIT diminue significativement le taux de NO Les patients avec mR-IF ont un taux elevé de NO

Analyse des mécanismes

Discussion Cette seconde analyse montre que la normoglycemie a un effet protecteur rénal Elle ne diminue pas le nombre dEER et doligurie Leffet semble plus important pour les patients chirurgicaux

Discussion Taux de creat de base = taux à lentrée IIT est un ttmt préventif: ne permet pas de traiter une IR préexistante (explique le meilleur rendement en chirurgie) Apres exclusion des patients requerant une EER dans les 48 premieres heures lIIT diminue significativement le taux dEER

Discussion Hyperglycémie induit une diminution des défenses immunitaires lIIT protegerait du sepsis Pas deffet protecteur direct de linsuline (études animales) Effet protecteur possible sur le métabolisme lipidique Role protecteur sur lendothelium Lhyperglycemie entraine une augmentation du NO, NO associé avec insuffisance renale

Conclusion Analyse secondaire dune étude précédente (memes critiques). Précise leffet de linsulinothérapie intensive sur la fonction rénale et recherche dun mécanisme explicatif Necessité dun temps dhospit long pour voir un effet positif Moins deffet sur les patients les plus graves