Floriane Klack DESC reanimation medicale Janvier 2010 Exogenous Natural Surfactant for Treatment of Acute Lung Injury and the Acute Respiratory Distress Syndrome Kesecioglu J, AJRCCM 2009;180;989-994 Floriane Klack DESC reanimation medicale Janvier 2010

Contexte : le surfactant Film composé : 85 – 90% : phospholipides 4-7 % : lipides neutres 6-8 % : 4 protéines spécifiques : SP-A, SP-B, SPC et SP-D Synthétisé & sécrété par exocytose par les cellules alvéolaires de type II Interface air - liquide Réduit la tension de surface dans le poumon, empêche le collapsus alvéolaire Essentiel au maintien de la balance liquidienne intrapulmonaire Surfactant therapy in adults with acute lung injury/acute respiratory distress syndrome Kesecioglu J, Haitsmab,J. Curr Opin Crit Care 12:55–60

Contexte Composition & quantité surfactant est modifiée en cas de SDRA ou ALI Seeger W et al. Alveolar surfactant and adult respiratory distress syndrome. Pathogenetic role and therapeutic prospects. Clin Investig 1993;71:177–190 Etudes animales, case reports : amélioration échanges gazeux et mécanique ventilatoire Chez l’enfant et le nourisson: amélioration de la survie. Willson DF & al. Pediatric Acute Lung Injury and Sepsis Investigators. Effect of exogenous surfactant (calfactant) in pediatric acute lung injury: a randomized controlled trial. JAMA 2005;293:470–476 Jobe AH. Pulmonary surfactant therapy. N Engl JMed 1993;328:861–868

Contexte Chez l’adulte : Tendance à une réduction de mortalité dans quelques études & essais précliniques Spragg RG et al. Chest 1994 Gregory TJ, et al. AJRCCM 1997 Walmrath D, et al. AJRCCM 1996 Kesecioglu J, et al.. AJRCCM 2001 Kesecioglu J, et al. AJRCCM 2004 Spragg RG, et al. AJRCCM 2003 Etudes randomisées contrôlées : NEJM 1996 & 2004

Contexte

Contexte

Objectif Déterminer si l’utilisation d’un surfactant exogène naturel chez l’adulte en SDRA ou ALI améliore la survie

Matériel & Méthode Etude prospective internationale, multicentrique, randomisée, contrôlée en ouvert 17 mois (01/03 – 05/04) 67 centres 12 pays (Europe & Canada) Pas d’aveugle car instillation placebo potentiellement nuisible

Matériel & Méthodes Inclusion : 2 groupes : Patient intubé, VM, en ALI/SDRA 1er bolus < 60h après début VM VM attendue > 24h 2 groupes : Traitement standard Traitement standard + surfactant

Matériel & Méthodes Stratification selon étiologie : 1) sepsis 2) pneumopathie – choc – autres 3) trauma – inhalation

Matériel & Méthodes Traitement standard : protocole ARDSnet Surfactant Vt 6ml/kg poids ideal Pplat < 30 cmH20 The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. NEJM 2000;342:1301–1308. Surfactant Naturel issu de poumon de cochon 3 bolus : HO H12 H36 600 mg/kg Sous forme liquide, decubitus latéral alterné Curarisation Modif ventilation pré et post bolus pendant 30’

Matériel & Méthodes Critère principal Critères secondaires Mortalité à 28 jours Critères secondaires Jours vivant en dehors de soins intensifs Jours vivant en dehors de soins intensifs pour patients vivants à J28 Modifications Pa02/FiO2 Score SOFA Mortalité à 180 jours

Matériel & Méthodes Objectif inclusion 1000 patients Analyse intermediaire / 200 patients

Résultats Arrêt précoce de l’étude à l’analyse intermédiaire à 300 patients pour surmortalité tardive groupe surfactant 418 patients randomisés

Résultats Critère principal Décédés à J28 : 51 (24,5%) std vs 60 (28,8%) surfactant

Résultats Critères secondaires & analyse sous groupes MORTALITE J28

Résultats

Résultats Par ailleurs survenue d’évenements indésirables statistiquement plus élevée dans le groupe surfactant (p<0,001) Hypoxémie temporaire (51,9% vs 25,2%) Épisodes d’hypotension (34,1% vs 17,1%)

Discussion Mortalité globale (25%) inferieure à celle attendue (40%), mais en accord avec littérature plus récente (ARDSnet, NEJM 2004)

Discussion L’apport de surfactant exogène n’améliore pas la survie et semble associé à une tendance à la surmortalité Cette surmortalité semble tardive Mais de fait manque de puissance…

Discussion Critères secondaires significatifs vont dans le même sens : les patients recevant du surfactant ont un moins bon pronostic Modifications ventilation ? De courte durée, 3 * 1h Effets volume ? Mais effet tardif…

Discussion De même survenue de davantage d’effets indésirables : effet propre à la molécule ou conditions d’administration ? Innocuité ? Résultats à l’opposé des études de phase II Même produit & mêmes conditions d’administration Moins de patients

Conclusion Usage de surfactant non recommandé chez l’adulte avec ALI/SDRA Il est possible qu’il garde une place à l’avenir sous une autre galénique et/ou délivré autrement…