Vol 371; 12 Janvier 2008 DESC REANIMATION MEDICALE JANVIER 2010 Dr David MORQUIN

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43 réanimations françaises Année 2004 Prospectif n = 1381 Anesthesiology 106; N°4, Avril % des patients ont une évaluation douleur/sédation 40% des patients ont une évaluation douleur/sédation 90% des patients sous traitement sédatif/analgésique Une grande majorité de patient sont profondément sédaté (ramsay 5-6) Peu d adaptation posologique dans la première semaine

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ratio patient/infirmière de 1/1 sédation déjà optimisée dans le groupe témoin pas extrapolables aux unités de réanimation françaises ratio patient/infirmière de 1/1 sédation déjà optimisée dans le groupe témoin pas extrapolables aux unités de réanimation françaises

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Intérêt dune interruption quotidienne de la sédation ? étude monocentrique, contrôlée, randomisée. n =128 patients de Réa Med pas davantage dauto-extubations effets rebonds sur linconfort et la douleur non directement évalués. étude monocentrique, contrôlée, randomisée. n =128 patients de Réa Med pas davantage dauto-extubations effets rebonds sur linconfort et la douleur non directement évalués.

To the Editor: Kress et al. (May 18 issue) 1 report that daily interruption of sedative infusions in patients requiring mechanical ventilation resulted in a decreased duration of mechanical ventilation and a decreased length of stay in the intensive care unit. They note that patients in the intervention group were awake 85.5 percent of the days during which they were receiving an infusion, as compared with 9.0 percent of days for the patients in the control group, but did not comment on this important finding. Presumably, patients in the intervention group were weaned from mechanical ventilation and extubated sooner because they were more awake, having received smaller doses of sedatives, and not specifically because of the daily interruption of the sedative infusion. 1 This may be implicit in the authors' conclusion but should be stated explicitly. Moreover, we suggest that the patients in the control group were overly sedated. Whether oversedation results from continuous infusion, continuous infusion with daily interruption, or intermittent bolus dosing, the end results are the same: increased requirements for mechanical ventilation and increased lengths of stay in the intensive care unit. We postulate that if patients received an initial loading dose of sedative and analgesic medication to control pain and agitation and then received a continuous infusion at lower doses, with a goal of a score of 2 or 3 (rather than 3 or 4) on the Ramsay sedation scale, decreases in the total dose of sedatives could be achieved, with resultant decreases in ventilator requirements similar to those the authors report with daily interruption of sedative infusion. Kress et al. confirm that excessive use of sedatives results in longer requirements for mechanical ventilation and longer lengths of stay in the intensive care unit. 2,3 The specific means by which sedation is achieved continuous infusion, continuous infusion interrupted daily, or intermittent bolus dosing is less important than achievement of the appropriate level of sedation. 23 John J. Hong, M.D.

John P. Kress Test de ventilation spontané quotidien Test de ventilation spontané quotidien Test de réveil quotidien (arrêt de la sédation) Test de réveil quotidien (arrêt de la sédation) Test de ventilation spontané +>>

Randomisation 1:1 (permutation de bloc) Randomisation 1:1 (permutation de bloc) Patients >18 ans Ventilation mécanique > 12h Patients >18 ans Ventilation mécanique > 12h Post ACR VM > 2 semaines Décès imminent Atteinte neurologique sévère (AVC étendu, démence sévère) Participation à un autre essai Sédation/analgésie ciblée pour chaque patient aux soins du clinicien Méthode dévaluation identique RASS, CAM-ICU Sédation/analgésie ciblée pour chaque patient aux soins du clinicien Méthode dévaluation identique RASS, CAM-ICU Groupe contrôle Groupe interventionnel Multicentrique Patients de réanimation médicale Prospectif Randomisé Ouvert Critère principal : nombre de jours sans ventilation mécanique à J28 J0 Critères secondaires : durée de séjour en réa, survie hospitalière, mortalité à J28, mortalité à 1 an, durée de coma (RASS -4 ou -5), durée de délirium (CAM ICU +). 0 si patients décédés avant J28 Seul les périodes de >48h sans ventilation sont comptabilisés.

Groupe contrôle Non échec Réévaluation toute les 24h Sp02 > 88% + FIO2 50% PEEP 8 cmH20 Présence dun effort inspiratoire spontané (/5min) Absence dagitation Absence dischémie myocardique de <24h Dopamine/dobutamine 5µg/kg/min Noradrénaline 2µ/kg/min Pas de vasopressine ou milrinone Absence dHTIC ventilation spontané sur Tube en T CPAP 5 cm H20 VS-AI + 7cmH20 FR > 35 ou 5min Sp02 5 min Agitation Troubles du rythme Présence de 2 signes parmi les suivants : FC >130/min; Fc <60/min; utilisation des muscles respiratoires accessoires, respiration paradoxale, hypersudation Oui Succès Proposition dextubation Critères de sevrabilité Test de ventilation spontané 120 min

Groupe interventionnel Non échec Réévaluation toute les 24h Reprise de la sédation à demi dose Absence de sédation pour épilepsie Absence de sédation pour sevrage alcoolique Absence de sédation pour agitation Absence de curarisation Absence dischémie myocardique de moins de 24h Absence de signes dHTIC Arrêt de tous les sédatifs et/ou analgésiques utilisés pour la sédation FR > 35 ou 5min Sp02 5 min Agitation, anxiété, douleurs Troubles du rythme Présence de 2 signes parmi les suivants : FC >130/min; Fc <60/min; utilisation des muscles respiratoires accessoires, respiration paradoxale, hypersudation Succès Critères de réveillabilité Test de réveil spontané Critères de sevrabilité Test de ventilation spontané 4h Ouverture des yeux à la demande ou absence de signes d échec pendant les 4h.

243 Post ACR 155 VM > 2 semaines 134 Décès imminent 23 Atteinte neurologique sévère (AVC étendu, démence sévère) 137 Participation à un autre essai 324 refus du représentant 306 défauts de consentement 1322 Groupe interventionnel =168 1 sortie de protocole Groupe interventionnel =168 1 sortie de protocole Groupe contrôle =168 7 sortie de protocole Groupe contrôle =168 7 sortie de protocole 336 Randomisation 1: patients éligibles

-4j

Groupe interventionnel 1140 Évaluation des critères de réveillabilité 983 Évaluation des critères de sevrabilité 983 Évaluation des critères de sevrabilité 603 Test de ventilation spontané 603 Test de ventilation spontané Groupe contrôle 948 Test de ventilation spontané 948 Test de ventilation spontané 1590 Évaluation des critères de sevrabilité 1590 Évaluation des critères de sevrabilité n=167 n=150 n= Test de réveil spontané 895 Test de réveil spontané 58 échecs (7%) dont agitation, douleur = échecs (47%) 456 échecs (48%) 201 échecs (18%) dont agitation = échecs (28%) échecs (34%) J0 1 er TVS 3,8j 3,9j

-32% de risque instantané de décès dans lannée ?? HR 0,68 [IC 0,5-0,92] 1 vie sauvée pour 7 patients traités ??

(… des auteurs) ?

Groupe interventionnel 1140 Évaluation des critères de réveillabilité 983 Évaluation des critères de sevrabilité 983 Évaluation des critères de sevrabilité 603 Test de ventilation spontané 603 Test de ventilation spontané Groupe contrôle 948 Test de ventilation spontané 948 Test de ventilation spontané 1590 Évaluation des critères de sevrabilité 1590 Évaluation des critères de sevrabilité n=167 n=150 n= patients hors sédation Absence de prérequis de larrêt de la sédation avant mise en ventilation spontanée dans le groupe contrôle. 52 patients hors sédation Absence de prérequis de larrêt de la sédation avant mise en ventilation spontanée dans le groupe contrôle. 895 Test de réveil spontané 895 Test de réveil spontané 58 échecs (7%) dont agitation, douleur = échecs (47%) 456 échecs (48%) 201 échecs (18%) dont agitation = échecs (28%) échecs (34%) J0 1 er TVS 3,8j 3,9j

Groupe contrôle Non échec Réévaluation toute les 24h Sp02 > 88% + FIO2 50% PEEP 8 cmH20 Présence dun effort inspiratoire spontané (/5min) Absence dagitation Absence dischémie myocardique de <24h Dopamine/dobutamine 5µg/kg/min Noradrénaline 2µ/kg/min Pas de vasopressine ou milrinone Absence dHTIC ventilation spontané sur Tube en T CPAP 5 cm H20 VS-AI + 7cmH20 FR > 35 ou 5min Sp02 5 min Agitation Troubles du rythme Présence de 2 signes parmi les suivants : FC >130/min; Fc <60/min; utilisation des muscles respiratoires accessoires, respiration paradoxale, hypersudation Oui Succès Proposition dextubation Critères de sevrabilité Test de ventilation spontané 120 min Absence ou minimisation de la sédation BIAIS DU GROUPE CONTRÔLE ?

« ne pas faire des test de ventilation spontanée chez des patients trop sédaté » « faire un arrêt quotidien de la sédation avec des test de ventilation spontanée » ET

P = 0.02 Des groupes similaires ?

J28 fin de létude J360 fin de suivi Passez moins de temps en réanimation et à lhôpital protège des complications à distance ???? Un traitement miracle ? Le groupe interventionnel fait mieux que le groupe contrôle ??? Le groupe contrôle fait pire que tout ???

Interruption quotidienne de la sédation Algorithme de sédation progressif

(… des critiques) Loptimisation de la sédation (lutter contre l « oversedation ») diminue probablement le temps dintubation et donc les complications de la ventilation mécanique. En 2010, pas dargument pour que linterruption systématique et quotidienne de la sédation soit une pratique de routine.

Merci de votre attention….