Physiologie de la Grossesse DESC Réanimation médicale Saint-Etienne – Juin 2009 HAUTIN Etienne - CHU Lyon

Introduction Grossesse : 9 mois, 270 jours, 38 SG, 40 SA Adaptation de l’organisme à l’augmentation des besoins métaboliques liée à la croissance utérine et fœtale Modification des grandes fonctions Liée à l’imprégnation hormonale

PLAN MODIFICATIONS : respiratoires sanguines hémostase cardiovasculaires gastro-intestinales rénales système nerveux endocriniennes et métaboliques musculo-squelettiques EN PRATIQUE

Modifications respiratoires ORL : Engorgement capillaire, œdème laryngé Mécanique ventilatoire Diaphragme refoulé vers cage thoracique =  CRF,  volume résiduel,  volume réserve expiratoire ↓ réserves en O2 , risque atélectasie et effet shunt

Modifications respiratoires Volumes pulmonaires : Consommation O2 de 20 % = Ventilation minute de 30 à 50 % (VT +40% et FR+15%)  hypocapnie,  HCO3

Modifications sanguines  volume sanguin total de 35 à 45 %( 1 à 1,5 l)  volume plasmatique de 50 % (rétention hydrosodée précoce, pression oncotique)  volume globulaire de 20 %  anémie de dilution et carentielle (fer, folates) 130110 g/L Hyperleucocytose physiologique (410)

Modifications de l ’hémostase Hypercoagulabilité: dès 3ème mois de grossesse : fibrinogène, facteurs VII, VIII, X, XII, Willebrand   protéine S , AT III N ou peu  persiste 4 à 6 semaines en PP Hypofibrinolyse: ↑ des inhibiteurs de l’activateur du plasminogène (PAI)

Modifications Cardiovasculaires Augmentation du débit cardiaque (50 %) Surtout par ↑VES (35 %) et FC (15 %)  souffle précordial d ’éjection systolique anorganique retrouvé dans 80 % des cas  des Résistances vasculaires systémiques (25 %) et de la PA (circulation utérine et relaxation hormonale) PVC inchangée

Modifications Cardiovasculaires Décubitus dorsal (15 à 20 % des femmes)  compression cave =  précharge, Q card, PA, œdèmes compression aorto-iliaque = effet Poseiro asymptomatique mais  perfusion utero-pl. Pendant les C.U.: Augmentation supplémentaire du débit cardiaque de 20 à 30% (Douleur et CU) ↑ PA de 20-30mmHg ↑ W du VG -

Modifications Cardiovasculaires Flux sanguin utéro-placentaire : 700 ml/min = 10 % du débit cardiaque Pas d ’auto-régulation Peu sensible à la vasodilatation Très sensible à la vasoconstriction  débit si : hTA, HTA (douleur, pré-éclampsie), Contractions, Hypertonie utérine (HRP)

Modifications gastro-intestinales RGO : 80 % femmes enceintes ( tonus sphincter bas œsophage) Gastrine placentaire :  volume et acidité liquide gastrique  Retard vidange gastrique, pendant le travail Nausées, vomissements, constipation, hypersalivation

Modifications rénales  débit de filtration rénale et  réabsorption tubulaire :   créatininémie (44-64), urée, uricémie Glycosurie (abaissement du seuil rénal) Rétention hydrosodée Dilatation uretères : favorise stase urinaire  surinfection voies urinaires

Modifications du système nerveux Augmentation du volume sanguin cérébral (oestrog) Modification vascularisation selle turcique Effet sédatif de la progestérone Troubles du sommeil et troubles de l’humeur

Modifications métaboliques et endocriniennes Prise de poids : 12Kg ± 3 / 1800-2400 Kcal /24h Hyperinsulinisme et résistance périphérique à l’insuline

Modifications musculo-squelettiques et cutanées Hyperlaxité ligamentaire et ramollissement tissus mous symphyse pubienne + artic. sacro-iliaque  lordose lombaire, sciatalgies Ramollissement ligament jaune Modifications cutanées : vergetures (60 à 90 %), hyperpigmentation (90 %)

EN PRATIQUE

Conséquences anesthésiques 1- Ventilatoires : ↓ réserves O2 = Pré oxygénation Œdème laryngé = Risque IOT difficile (X8) 2- Cardio-vasculaires : Risque de déséquilibre d’une pathologie cardiaque compensée hors grossesse (RM +++) : Dépister Prévention de l’effet Poseiro / gêne au retour veineux lors de toute anesthésie : DLG Prévention de l’hta : ALR = Remplissage +VC

Conséquences anesthésiques 3- Gastro-intestinales Estomac plein (2ème Trimestre) = risque inhalation +++ A jeun / anti-H2 Induction séquence rapide Préférer ALR +++ 4- Hémostase Indication de la décoagulation en fonction FdR Risque 4-6 semaines en PP

Conséquences anesthésiques 5- Posologie  sensibilité aux halogénés et Hypnotiques IV Variations de la fraction libre des anesthésiques: ↓ posologies jusqu’à 40% 6- ALR : Ponction Hyperlaxité ligamentaire/ ramollissement des tissus mous : Repérage ponction péridurale plus difficile Risque de brèche durale augmenté Piquer entre les CU (turgescence vn épidurales)

Conclusion Modifications de toutes les grandes fonctions pendant la grossesse Ne pas imputer à tort à la pathologie ce qui est lié à la grossesse Le respect des règles simples préserve la sécurité materno-fœtale

Bibliographie B. Dalens : Traité d’Anesthésie Générale (Ed. Arnette 2003) Chap. 15 : « Modification physiologique de la grossesse et implications anesthésique » Ph. Dailland : Anesthésie Obstétricale (Ed. Arnette) Chap. 2 et 3 Conf D’actu SFAR 2004 : Cardiopathies&Grossesse (V. Laudenbach) Conf de consensus 2003 Thrombophilie & Grossesse (texte court) Expert Consensus Document on management of Cardiovascular diseases during pregnancy Eur. Heart J. 2003 ; 24 : 761-81

Ça n’arrive pas qu’aux autres…