Syndrome catastrophique des antiphospholipides (SCAPL) Gilles Bernardin Réanimation Médicale CHU Nice CAPS/GB/Nice2007

Découverte TCA allongé Douleurs abdo post-op persistantes + AEG Homme 42 ans Syndrome occlusif Résection colique Découverte TCA allongé Douleurs abdo post-op persistantes + AEG Tableau d’insuffisance surrénale aiguë Hématome surrénalien géant compressif IDM peri-opératoire avec choc cardiogénique CAPS/GB/Nice2007

Tableau de méningoencéphalite EME++ Syndrome abdominal compartimental Femme 20 ans Tableau de méningoencéphalite EME++ Syndrome abdominal compartimental Ischémie digestive Résection étendu du grêle Thrombose fémorale droite Thrombose jugulaire interne gauche Cécité bilatérale CAPS/GB/Nice2007

Anticorps antiphospholipides Autoanticorps dirigés contre les phospholipides ou leurs protéines de liaison (cellules endothéliales, plaquettes, facteurs coagulation) Anticoagulant lupique « anticoagulant circulant » « anti-prothombinase » Ac inhibiteur allongeant le TCA in vitro (non corrigé par adjonction de palsma témoin) Effet thrombogène in vivo Anticorps anticardiolipine dirigés contre PL surface des mitochondries (IgG + thrombogène) Anticorps anti-ß2 GP1 ß2 GP1 protéine à activité anticoagulante de grande affinité pour PL cationiques CAPS/GB/Nice2007

Rôle thrombogène des Ac APL Monocyte  expression facteur tissulaire Endothélium Activité procoagulante (FT, PGI2) Plaquettes agrégation, activation Cascade coagulation Inhibition Protéine C Inhibition activité antithrombine Inhibition activité anticoagulante de ß2 GP1 CAPS/GB/Nice2007

SAPL circonstances diagnostiques Thromboses veineuses Embolie pulmonaires Thromboses artérielles Fausses couches à répétition Allongement spontané TCA Thrombopénie inexpliquée Livedo reticularis Recherche systématique au cours d’un LED … CAPS/GB/Nice2007

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Critères de SAPL - Consensus international Miyakis S et al. J Thromb Haemostasis 2006 Thromboses ≥1 épisodes de thromboses artérielles, veineuses ou de petites vaisseaux quelle que soit la localisation (confirmation par imagerie ou doppler ou histo) Grossesses compliquées 3 avortements spontanés consécutifs < 10 semaines à l’exclusion de causes maternelles anatomique ou hormonale ou chromosomique ≥1 mort fœtale > 10 semaines de gestation (morpho normale) ≥ 1 accouchement prématuré NNé normal < 34 semaines causés par éclampsie, pré-éclampsie ou insuffisance placentaire Lupus anticoagulant Présent à au moins 2 reprises à 12 semaines d’intervalle (ISTH) Ac anticardiolipines Présent à titre intermédiaire ou élevé (>40 U GPL ou MPL en ELISA) Ac antiß2GP1 (IgG ou IgM) Présent à au moins 2 reprises à 12 semaines d’intervalle (ELISA) 1 critère Clinique 1 critère Biologique SAPL + CAPS/GB/Nice2007

THE CATASTROPHIC ANTIPHOSPHOLIPID SYNDROME Ronald ASHERSON J Rheumatol 1992, 19: 508-512 CAPS/GB/Nice2007

Syndrome catastrophique des antiphospholipides 1992 < 10 cas 1998 50 2001 130 2006 > 280 cas CAPS/GB/Nice2007

SCAPL Survenue de novo ou au cours SAPL I ou II Facteurs déclenchants Infections (20%), traumatisme (14%), arrêt AC (7%), grossesse (5%) Occlusions vasculaires multiples micro >> macroVx Thrombopénie (60%), CIVD (20%) Défaillance multiviscérale Mortalité 50% CAPS/GB/Nice2007

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Preuve de l’implication de ≥ 3 organes, systèmes et/ou tissus Catastrophic antiphospholipid syndrome: international consensus statement on classification criteria and treatment guidelines. Asherson RA et al. Lupus 2003;12:530-534 Preuve de l’implication de ≥ 3 organes, systèmes et/ou tissus Développement des manifestations de façon simultanée ou en moins d’une semaine Confirmation par l’histopathologie de l’occlusion de petits vaisseaux dans au moins un organe ou tissus Confirmation biologique de la présence d’Ac APL CAPS certain si 4 critères CAPS probable si 4 critères mais atteinte de 2 systèmes si 4 critères mais DC avant confirmation biologique si # 1, 2 et 4 si # 1, 3 et 4 et survenue 3ème événement dans le mois malgré trt anticoagulant CAPS/GB/Nice2007

SCAPL - Registre européen http://www.med.ub.es/MIMMUN/FORUM/CAPS.HTM CAPS/GB/Nice2007

Mortality in the catastrophic antiphospholipid syndrome: causes of death and prognostic factors in a series of 250 patients. Bucciarelli S, et al. Arthritis Rheum 2006 Aug;54:2568-76 CAPS/GB/Nice2007

Mortality in the catastrophic antiphospholipid syndrome: causes of death and prognostic factors in a series of 250 patients. Bucciarelli S, et al. Arthritis Rheum 2006 Aug;54:2568-76 CAPS/GB/Nice2007

Adrenal involvement in the antiphospholipid syndrome: clinical and immunologic characteristics of 86 patients. Espinosa G et al. Medicine (Baltimore) 2003;82:106-18 SAPL primaire (70%) Contexte catastrophique (33%) Thrombose veines surrénaliennes Hémorragie surrénalienne (thrombopénie) Mortalité 36% CAPS/GB/Nice2007

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Mortality in the catastrophic antiphospholipid syndrome: causes of death and prognostic factors in a series of 250 patients. Bucciarelli S, et al. Arthritis Rheum 2006 Aug;54:2568-76 Autopsies CAPS/GB/Nice2007

lésions de microangiopathie thrombotique quasi constantes The Acute Respiratory Distress Syndrome in Catastrophic AntiPhospholipid Syndrome: analysis of a series of 47 patients. Bucciarelli S et al. ARD 2006;65:413 Atteinte pulmonaire reportée chez 68% des pts présentant un SCAPL (150/220) 21% des SCAPL (47/220) présentent un tableau de SDRA …et 40% en décèdent lésions de microangiopathie thrombotique quasi constantes aucune différence (age, sexe, facteurs prédisposants) entre ceux qui vont développer ou non un SDRA CAPS/GB/Nice2007

Pronostic vital engagé? suspicion clinique de SCAPL TRT facteur déclenchant ( antibiotique) Pronostic vital engagé? OUI NON Héparine IV + Corticoïdes (HD) + Ig IV et/ou échanges plasmatiques Héparine IV + Corticoïdes (HD) Amélioration clinique? Amélioration clinique ? NON OUI OUI NON Autres TRT Cyclophosphamide (SLE) ou prostacycline ou fibrinolytique Ou defibrotide  Corticoïdes + AVK CAPS/GB/Nice2007