Surveillance de la narco-analgésie en réanimation François VOILLET CHU Marseille DESC Réanimation Médicale Clermont Ferrand Juin 2008

Sédation Ensemble des moyens, médicamenteux ou non, destinés à assurer le confort physique et psychique du patient et à faciliter les techniques de soins. Recommandations pour la pratique clinique SFAR-SRLF 2000

Sédation 2 types de sédation: sédation-analgésie de confort : soulager la douleur et améliorer la tolérance à l’environnement sédation-analgésie thérapeutique : élément à part entière du traitement dans certaines circonstances pathologiques Sédation et analgésie en réanimation Conférence de consensus SFAR et SLRF 2008

Objectifs de la sédation Lutte contre le stress et l’anxiété En rapport avec la pathologie initiale motivant la réanimation Aggravé par l’environnement de la réanimation (bruit, lumières agressives, aller-retour du personnel, actes invasifs…) Analgésie Eviter les cq ventilatoires liées à la douleur (polypnée, tb ventilatoire, atélectasie, dysfonction diaphragmatique postopératoire)

Eviter les cq hémodynamiques liées à la douleur (stimulation adrénergique, inhibition du système vagal, vasoconstriction périphérique) Stimuli douloureux Continus liés à la pathologie causale Occasionnels, déclenchés par les soins, mobilisations,gestes invasifs, manipulations endotrachéales,…

Adaptation du patient au respirateur Sécurité des patients et facilitation des soins Éviter la survenue d’évènements intercurrents (chute lors de brancardage, arrachement de kt, autoextubation…)

Eléments de surveillance La surveillance doit porter sur: l’analgésie la conscience le confort l’anxiété l’agitation l’adaptation du patient au ventilateur Sédation et analgésie en réanimation Conférence de consensus SFAR et SLRF 2008

Eléments de surveillance Critères de choix de l’outil: Simple, sensible, valide, reproductible Scores de sédation Efficacité démontré de la mise en place de protocole écrit de sédation et de surveillance Brattebo et al. BMJ 2002;324:1386-9 285 patients inclus: étude avant/après instauration d’un protocole de sédation avec ajustement des doses selon scores  durée de la ventilation mécanique de 2,1 j (IC: 0,7-3,6j)  durée de séjour de 1 j (IC: -0,9 à 2,9j)

Echelles d’évaluation insuffisamment pratiquées: 26% USA Walting SM Ann Pharmacother 1997; 31:148-53 16% Danemark Christensers Crit Care Med 1999; 25:186-91 43% Europe Soliman HN Br J Anaesth 2001; 87: 186-92

Echelles d’évaluation de sédation et d’analgésie

Echelle de Ramsay 1ère développée, la plus répandue Ramsay Br Med J 1974 Intérêt: reproductible, simple Inconvénients: peu précis, mauvaise quantification de l’état d’agitation, ne prend pas en compte l’adaptation du patient au respirateur 1 Malade anxieux, agité 2 Malade coopérant, orienté et calme 3 Malade répondant aux ordres 4 Malade endormi mais avec une réponse nette à la stimulation de la glabelle ou à un bruit intense 5 Malade endormi répondant faiblement aux stimulations ci-dessus 6 Pas de réponses aux stimulations nociceptives

Echelle d’agitation et de sédation (SAS) 7 6 5 4 3 2 1 Tentatives d’auto-extubation, ablation cathéter, sort du lit Nécessite de contention, mord la sonde d’IT Anxieux, essaye de s’asseoir, se calme à la parole Réveillable facilement, obéit aux ordres Difficilement réveillable, répond aux ordres simples Réveillable aux stim physiques, ne communique pas Pas de réponse à la douleur Agitation dangereuse Très agité Agité Calme et coopérant Sédaté Très sédaté Non réveillable score exemples aspects agitation sédation d Riker, Crit Care Med, 1999;27:1325-9

Échelles de douleur Évaluation difficile en réanimation Patient communiquant: auto-évaluation (EVA, EN, EVS) Rare! Patient non communiquant: Évaluation par un tiers Douleur sous-évaluée systématiquement par 35% à 55% des soignants Hamill-Ruth Crit Care Clin 1999 Échelles comportementales

Échelles comportementales Échelle COMFORT utilisée en pédiatrie Ambuel, J Pediatr Psychol, 1992;17:95-109 Échelle comportementale de douleur (BPS) Critères Aspects Score Expression du visage Détendu Plissement du front Fermeture des yeux Grimace 1 2 3 4 Tonus des membres supérieurs Aucun Flexion partielle Flexion complète Rétraction Adaptation au respirateur Adapté Trigge ponctuellement Lutte contre ventilateur Non ventilable Payen Crit Care Med 2001; 29:2258-63

Recommandations Evaluation de la sédation: Recommandations pour la pratique clinique SFAR et SRLF: l’Echelle de Ramsay, de par sa simplicité et sa faisabilité en pratique de routine, est le minimum recommandé pour l’évaluation de la sédation Conférence d’actualisation de la SFAR 2001: Echelle de Ramsay Conférence de consensus SFAR et SRLF 2008: échelle de Ramsay RASS ATICE

Evaluation de la douleur: Conférence de consensus SFAR et SRLF 2008: chez le patient vigile et coopérant et l’enfant de plus de 5 - 6 ans : l’EVA  chez le patient inconscient ou incapable de communiquer : l’échelle BPS (behavorial pain scale) ou l’échelle ATICE

Impératifs de la surveillance: Conférence de consensus SFAR et SRLF 2008: Les outils doivent être simples assurer la traçabilité de l’évaluation élaborer une procédure d’évaluation de la sédation-analgésie en concertation multiprofessionnelle réalisée à intervalles réguliers, après toute modification du traitement et lors des stimulations douloureuses

Paramètres physiologiques et surveillance électrophysiologique fréquence cardiaque, PA, PIC: insuffisant index bispectral PEA

Index bispectral Dérivé de l’analyse spectral de l’EEG Signal recueilli décomposé en son spectre par séries de Fourier Analyse De Fourier EEG 4 bandes:  (0,25-4 Hz) (4-8 Hz),  (8-13 Hz), (> 13 Hz)

Index bispectral Indice de qualité du signal (IQS en %) EMG(en dB) EEG: échelle numérique de 0 (pas d’activité électrique) à 100 (patient éveillé) Objectif en anesthésie: entre 40 et 60

Et en réanimation ?

45 patients Sédation midazolam/sufentanyl puis curarisé Objectif: SAS 1; monitorage BIS (version 2.10)

BIS surestimé avant curarisation dans 71% des cas: 10 patients/45 BIS surestimé avant curarisation dans 71% des cas: 13 patients: pas de changement de stade 19 patients: changement d’1 stade 11 patients: changement de 2 2 patients: changement de 3

46 patients Postopératoire de chirurgie viscérale Evaluation du score de Ramsay 404 mesures simultanées: BIS (version 2.10) et BIS XP (version 3.12)

EMG<30 EMG>30

Limites de l’index bispectral L’activité EMG perturbe le signal De nombreux artefacts interfèrent le signal: les pacemakers les systèmes de réchauffement (Bair Hugger®) certains médicaments (esmolol) Menigaux et Al Br J Anaesth 2002;89:857-62 Guignard et Al Anesthesiology 2002;92:903 Gallagher et Al Anesthesiology 1999;90:636

Intérêt du BIS Détecter des réactions d’éveil cortical chez des patients curarisés Brocas et Al Intenive Care Med 2002;28:211-3 Monitorage du coma barbiturique thérapeutique au cours d’EME Jaggi et Al Pediatr Neurol 2003;28:219-22 Riker et Al Pharmacotherapy 2003;23:1087-93 Diagnostic d’état de mort cérébral

Recommandations du monitorage du BIS Conférence de consensus SFAR et SRLF 2008: Il est proposé d’évaluer la profondeur de la sédation par l’analyse de l’index bispectral quand les échelles ne peuvent plus détecter une sédation inadaptée : curarisation, coma barbiturique.

Sédation et analgésie en réanimation Conférence de consensus SFAR et SLRF 2008

Conclusion Evaluer et traiter la douleur en premier Niveau de sédation souhaitée à définir pour chaque patient et à adapter au fil du temps Par une même échelle clinique incorporée au sein de protocole du service Intérêt probable du monitorage de l’index bispectral de l’EEG pour une population restreinte (curarisés,coma barbiturique)