SYNDROME D'OGILVIE : TRAITEMENT CASTANIER Matthias DESC Réa Med Décembre 2005

Définition Synonymes : - Pseudo occlusion colique aigue - Iléus paralytique Dilatation colique SANS obstruction mécanique Sur colon antérieurement sain Δic différentiel : Occlusion colique

Epidémiologie Incidence 0,29 % sur une série de 10 000 patients 95 % ont une pathologie associée Pic de survenue après 60 ans Mortalité : 25 à 46 % selon les séries Complication majeure : péritonite stercorale Clarke et al. J Bone Joint Surg Am 1999 Vanek et al. Dis Colon Rectum 1986 La plupart guerissent en 3 jours : évolution spontanée variable Péritonite : 13 % des patients non traités Hommes : 60 %

Causes ou facteurs prédisposants Post chirurgie intra ou extra abdominale Traumatismes Sepsis Médicaments : neuroleptiques, morphine Troubles métaboliques Ventilation mécanique Nanni Dis Colon 1982 Vanek Dis Colon 1986 Wegener Surg endosc 1987 Décompensation respiratoire aiguë (surtout en cas de ventilation mécanique ) . Insuffisance circulatoire Pathologie neurologique Infections graves Diabète Pathologies du rétropéritoine Polytraumatismes Contexte chirurgical : période post-opératoire , post-partum après césarienne . Médicaments

Pathogénie et conséquences Déséquilibre - Innervation  : inhibe motricité colique - Innervation para  : stimule motricité colique Dilatation colique : troubles vascularisation souffrance viscérale d'origine ischémique Risque : Perforation et péritonite stercorale Ogilvie Brit Med J 1948 Diastatique et nécrotique translocation bactérienne Insuffisance circulatoire : baisse du débit cardiaque hypoperfusion du TD et hypoxie intestinale paralysie intestinale . Phénomène auto-entretenue par la distension colique . Ventilation mécanique : - diminution du transit intestinal observée chez les IRC nécessitant une VM . - pseudo-occlusion colique aiguë et BPCO en poussée dans 53 % des cas . - déglutition d’air chez les patients intubés évoquée dans ce contexte ( mais distension associée de l’estomac et du grêle inconstante ) .

Evolution Accentue le handicap ventilatoire et nutritionnel Perforation : 1/3 des patients non traités Incidence globale : 3 % Ischémie  nécrose  perforation Caecale +++ (dilatation > 12 cm) Mortalité : 50 %

Clinique Distension abdominale diffuse Examen clinique Installation progressive Souvent pas ou peu douloureuse Etat général conservé Transit ? Examen clinique Abdomen sonore percussion Pas de défense, ni contracture BHA rares TR : ampoule rectale vide Signe majeur : distension abdominale diffuse . Douleurs abdominales : 80 % . Nausées et / ou vomissements : 56 à 71 % des cas . Transit gazeux conservé ou selles diarrhéiques chez 4 patients sur 10 . Bruits hydro-aériques : + / - TR : élimine un fécalome Palpation : abdomen dépressible . Attention : défense de l’hypochondre droit ou diffuse , fièvre = redouter une ischémie ou une perforation intestinale .

Paraclinique Aucun examen biologique discriminant Abdomen sans préparation : DISTENSION COLIQUE - Diffuse 1/3 des cas - Localisée (caecum > 9 cm) - Anses iléales visibles et distendues 80 % Lavement avec produit de contraste : prudent ; éliminer une occlusion mécanique Tomodensitométrie abdominale ASP de face , sans préparation : confirmation diagnostique . Distension gazeuse segmentaire ( 75 % des cas ) ou diffuse ( 1/3 cas) . Dilatation des dernières anses iléales = 80 % Niveaux hydro-aériques = 42 % Clichés à répéter +++ : étendue de la dilatation ; mesure du diamètre cæcal .

Traitement conservateur Systématique Arrêt de tout apport entéral SNG et Aspiration gastrique ± tube rectal Arrêt des Traitements favorisants Réanimation hydroélectrolytique Traitement des affections sous jacentes Suffisant dans 30 à 90 % des cas IONS : attention Ph Mg Ca Thyr Positionnement patient Remise en cause Δic si aggravation

Traitement médicamenteux prostigmine : Néostigmine ® - Étude randomisée prospective en double aveugle, 21 patients - Néostigmine versus placebo pour syndrome d’Ogilvie après échec du traitement conservateur à la 24 ème heure Ponec et al. NEJM 1999 Prokinétiques érythromycine cisapride métoclopramide Utilisée dans ..... Demi vie d'elim 80 min CI : Asthme hypersensibilité obstruction urinaire ou digestive mecanique bradycardie

- Résultats : 10 / 11 patients répondeurs dans le groupe Néostigmine Effets secondaires mineurs Pas de réponse + chez les 10 patients recevant le placebo . 2 récidives dans le groupe Néostigmine coloscopie de décompression Ponec et al. NEJM 1999 Mediane de réponse 4 minutes

Colo-exsufflation Aprés échec du traitement médical Succès dans 70 % Récidive dans 30-40 % Risque de la technique : perforation Contre indications : Pneumopéritoine Signes d'ischémie Intérêts du drainage ? Rex et al. Gastrointest Endoc Clin N Am 1997 Harig et al. Gastrointest Endoc Clin N Am 1988 Geller et al. Gastrointest Endoc Clin N Am 1996 methode de référence Pas de vraies études controllées mais des centaines de cas sur plusieurs dizaines de series Petit lavement avant , au lit du patient n'est pas sans risque risque de récidive diminue si drainage

Chirurgie Ce n’est plus le traitement de 1ère intention S’impose si : Le diagnostic est douteux Une perforation est suspectée ou imminente Après échec de la colo-exsufflation Décompression puis caecostomie ou résection segmentaire selon l’état du colon Jusqu'a 26 % de décés post chir

Autres traitements Coloexsufflation transcutanée : ponction à l'aiguille fine Rachianesthésie : uniquement des case report; mécanisme d'action encore imprécis piste thérapeutique ?

Conduite pratique

Obstruction mécanique Traitement conservateur Traitement Etiologique OGILVIE ? Obstruction mécanique Pseudo obstruction Traitement conservateur Résolution Traitement Etiologique Echec Néostigmine Résolution Echec Coloexsufflation Résolution Echec Chirurgie

Conclusion Traitement conservateur systématique Diamètre seuil : 9 cm Néostigmine 2 mg Coloexsufflation précoce Evoquer le diagnostic