TRAITEMENT DE LA COAGULATION INTRAVASCULAIRE DISSEMINE Cécilia Tomescu IIème année DESC Saint Etienne juin 2009

Pourquoi traiter la CIVD? Fourrier CIVD+ 44 CIVD- 16 SAPSII 22 15 P<0,001 Mortalité 77% 32% 4,2 Lactates 6,4 Fourrier et al Chest 1992;101:816-23 SAPSII

Pourquoi traiter la CIVD? CIV obstrue la circulation Consommation des facteurs de l’hémostase = hémorragies potentiellement mortelles Les médiateurs de la coagulation aggravent les conséquences de l’inflammation

Situations cliniques à risque de CIVD Induction de la synthèse et de l’expression membranaire de FT en réponse à des stimuli inflammatoires:sepsis, hypothermies, hyperthermies malignes, choc hémorragique Contact entre FT constitutif extra-vasculaire et le FVIIa liée a une effraction vasculaire:traumatismes, complications obstétricales, brûlures, pancréatites, complications transfusionnelles, hémolyses Contact entre FT et le FVIIa exprimé a la surface de cellules anormales:cancers métastasés, hémopathies malignes

Principes de traitment Étiologique: primordial Substitutif Spécifique

Traitement substitutif Transfusion plaquettaire (d) <50 000 plaquettes/mm et facteurs de risque hémorragique: acte invasif, thrombopathie associée Hémorragie grave Plasma frais congelé (d) TP< 35-40% et hémorragie/ acte invasif Fibrinogène: pas d’indication (d) Complexe prothrombique: contre-indiqué (d) XXIIème Conférence de Consensus: SFAR, SFH, GEHT, SFRUP CIVD en réanimation: définition, classification, traitement 2002

Traitement spécifique

Traitement spécifique Inhibiteurs de la voie du facteur tissulaire et concentrés de protéine C n’est pas validée (c) Pas d’information sur l’efficacité du recombinant activé de la PC ( drotrecogine  ) (d) Antithrombine améliore la CIVD du sepsis (a) Héparine: pas démontrée (c) Modulateurs de la fibrinolyse: pas démontrée (c) XXIIème Conférence de Consensus: SFAR, SFH, GEHT, SFRUP CIVD en réanimation: définition, classification, traitement 2002

Stratégie thérapeutique

Antithrombine

Randomisé, double aveugle, contrôlé, multicentrique Antithrombine 2339 patients KyberSept Randomisé, double aveugle, contrôlé, multicentrique 1157 placebo 1157 ATIII: bolus 6000UI, 30000UI/ 4j Mortalité J28 38,7% Mortalité J28 38,9% Mortalité J90 48,5% Mortalité J90 46,4%

Antithrombine P=0,04

Antithrombine Kienast: étude rétrospective sur le résultats de l’étude KyberSept Calcul du score ISTH pour CIVD; deux groupes: avec et sans CIVD A inclus les patients n’ayant pas eu de héparine 277 placebo, 286 ATIII Journal of Thrombosis and Haemostasis.2006. 4 (1): 90-7

Antithrombine Kienast: résultats Bénéfice en terme de mortalité à 90 jours pour le patients avec CIVD qui ont reçu ATIII Pas de bénéfice pour le groupe sans CIVD Augmentation de risque hémorragique ds le groupe sans CIVD (9,8%, rate 3,1%, p<0,05) Non significatif pour le groupe avec CIVD Journal of Thrombosis and Haemostasis.2006. 4 (1): 90-7

Antithrombine 33 patients, bolus 6000 UI AT, puis 250 UI/h/4j

Antithrombine

Antithrombine Pas de bénéfice en terme de mortalité Augmentation du risque de saignement

Protéine C activée Prowess 1690 patients 850 Drotrecogin  840 placebo Mortalité J28 24,7 Mortalité J28 30,8 Risque relatif 19,4%, 95%CI, 6,6-30,5 Risque ratio 6,1%, p=0,005 Saignement majeur 3,5% Saignement majeur 2%

Protéine C activée JF Dhainaut: analyse rétrospective des données Prowess pour les patients avec CIVD N Drotrecogine Placebo 1690 24,7% 30,8% Overall Overt DIC 454 30,5% 43,0% No overt DIC 1114 22,1% 27,1% 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,25 1,67 2 Relative Risk of Death ( Point Estimate and 95% CI

Protéine C activée JF Dhainaut Serious bleeding 28-days NS

Protéine C activée 48% non respect contre-indications => saignement

Héparine

Héparine Levi XPress

Héparine Haley Prowess KyberSept Optimist Placebo Avec héparine Sans héparine Haley M. Current Opinion in Infectious Diseases 2004; 17:205-211

Héparine Haley Harmfull No effect Benefit Prowess KyberSept Optimist Overall 0,37 0,61 1,65 2,72 Heparine beneficial in all placebo groups P<0,0001

Conclusion CIVD associé au mauvais pronostic Voies de recherche Ttt étiologique SFAR Surveinving sepsis Ttt substitutif