Cécile Varvat, CHU Saint Etienne DESC réanimation médicale

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1 Cécile Varvat, CHU Saint Etienne DESC réanimation médicale
Juin 2007 Nice

2 Insuffisance surrénalienne et sepsis=> pronostic
Pas de réponse aux vasopresseurs et mortalité élevée si cortisol <9μg/dL après 250μg d’ACTH mg d’hydrocortisone/ 24h améliore la survie de ces malades sans effet secondaire Annane et al: A 3-level pronostic classification in septic shock based in cortisol levels and cortisol response to corticotropin JAMA 2000 Annane et al: Effect of treatment with low dose of hydrocortison and fludrocortison on mortality in patients with septic shock JAMA 2002 Annane et al: Corticosteroids for severe sepsis and septic shock: Méta analyse BMJ 2004

3 définitions < 3μg/dL ou < 18-20μg/dL après ACTH
En dehors du choc septique: < 3μg/dL ou < 18-20μg/dL après ACTH En cas de choc septique: <15μg/dL et/ou Δ après ACTH < 9μg/dL Δ après ACTH < 9μg/dL <25μg/dL chez les hypoTA et <20μg/dL chez les normaux TA cortisol libre plasmatique <2μg/dL ou <3,1μg/dL après ACTH si hypoprotéinémie Cooper et al, NEJM 2003 Rothwell et al, Lancet 1991 Marik et al, Crit Care Med 2003 Hamrahian et al, NEJM 2004

4 Objectif Trouver la définition d'insuffisance surrénalienne la plus prédictive en terme de valeur pronostique Matériel et méthode Etude rétrospective de cohorte 20 services de soins intensifs en Europe N= 477

5 Population étudiée Patients ayant eu un test au synacthène dans les 24H Critères de sepsis sévère et choc septique Critères d’exclusion: grossesse, <18ans, VIH, RT et CT dans les 4 semaines, espérance de vie <2 mois, immunosuppresseurs, réanimation cardio pulm dans les 72h, limitation des thérapeutiques actives, glucocorticoides dans le mois, étomidate dans les 24h. American college of chest physician/ Society of Crit Care Med concensus conference

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7 Recueil des données Age, sexe, date d’admission USI, diagnostic
Simplified Acute Physiology Score 2 Remplissage, amines, besoins ventilatoires, antibiothérapie, corticothérapie, intervention chirurgicale Test ACTH 250μg T0, T30, T60 => Δmax entre T0 et T30 ou T60

8 résultats N=562 Exclusion=85 37 HIV+ 477 patients étudiés
16 ttt/corticoides dans le mois 20 immunosuppresseurs 8 réa cardio-pulm 2 <18ans 2 pertes de données 477 patients étudiés

9 93% patients ventilés 53% corticothérapie 60% mortalité 50% étomidate>24h avant inclusion

10 Test ACTH et fonction adrénergique

11 Test ACTH et fonction adrénergique
Cortisolémie basale/∆max r2=.26 p>.001 ∆max sepsis sévère vs choc septique 10,9+/- 14,3 vs 5,4+/-23,7 p<.002

12 Test ACTH et mortalité résultats des 267 patients n'ayant pas reçu une corticothérapie/ ensemble de la population: pas de différence significative Δmax/ mortalité: différence significative Groupe sans corticothérapie: cortisolémie basale< 3μg/dL => 3 décès

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14 Test ACTH et mortalité

15 Test ACTH et survie Cortisolémie basale> 15μg/ dL et/ou ∆max > 9μg/ dL => jours de survie 87 vs 23 (p=.001) Test ACTH et réversibilité du choc Cortisolémie basale< 15μg/ dL et/ou ∆max < 9μg/ dL =>plus de jours sous vasopresseurs (p=.05)

16 Discussion Large cohorte
Patients graves: SAPS2, majorité de patients sous VM et vasopresseurs, mortalité élevée -Peu de patients sont classés par excès comme non répondeurs avec T60-T0 /∆max (20/477) Aires /courbes ROC: pas de différence T60-T0, T30-T0, ∆max => cortisolémie à 30min non nécessaire en routine Age, SAPS 2, source d'infection, agent pathogène n'influencent pas les résultats du test ACTH La présence d'un choc émousse la réponse à l'ACTH La durée du choc avant le test ACTH ne change pas les résultats

17 Discussion Cortisolémie de base et ∆max sont corrélés positivement: contre le concept d'épuisement de la surrénale pendant le sepsis up regulation en réponse à une stimulation excessive Lebrethon et al: regulation of corticotropin receptor number, J Clin Invest1994 ∆max facteur indépendant de mortalité

18 Conclusion 1 1° étude qui évalue les définitions de l'insuffisance surrénalienne dans le sepsis Niveau de cortisolémie de base => non prédictif de la réversibilité du choc, de la survie ou de la mortalité hospitalière Non répondeurs (cortisolémie< 15μg/dL ou ∆max<9μg/dL): durée de choc plus longue et survie plus courte Cortisolémie< 3μg/dL=>Insuffisance surrénalienne définitive

19 Conclusion 2 Confirme la valeur du test ACTH 250μg avec l'étude du TO et T60-T0 Seul le T60-T0 sera corrélée au pronostic