H.F.O.v. chez l’adulte High Frequency Oscillation Ventilation Laurent Chiche DESC réanimation médicale 2004

I/ Définition: Un mode ventilatoire nouveau chez l’adulte 1ere HFO en 1972 par Lukenheimer 1ere étude pilote chez l’adulte 1997 1ere étude randomisée versus CV chez l’adulte 2002 Un mode de ventilation à haute fréquence

gaz humidifiés chauffés 30 L/min gaz humidifiés chauffés

Caractéristiques: Fréquence très élevée 3 à 15 Hz Vt très bas 1 à 4 ml/Kg Expiration active Pression moyenne « constante » (Pmoy.) élevée

II/ Justification: V.A.L.I. (ventilator associated lung injury) Phénomène ouverture-fermeture Volo-traumatisme Bio-traumatisme(MODS,cytokines) Influence sur la survie des patients ! Amato et al. NEJM 1998 The ARDS NETWORK NEJM 2000 Stratégie de « ventilation protectrice » dans le cadre des ALI/ARDS

surdistension safe zone atelectasie derecrutement PFLEX

H.F.O. : Avantages Meilleur recrutement Moins de volo-traumatisme Découplage oxygénation/épuration CO2 Moins de trapping (auto-PEEP) Pression constante élevée Petit volume courant (Vt) Fréquence (f) très élevée Expiration active

convection +/- diffusion III/ Mécanismes: convection +/- diffusion Vt<VD anatomique !

dispersion longitudinale taylor profil vélocité asymétrique ventilation directe mélange par mouvements cardiaques diffusion moléculaire (gradient P° partielle) effet Pendeluft

IV/ En pratique! Bruyante…auscultation impossible Encombrante Chère Non familière (sentiment d’agressivité pour les nouveaux utilisateurs) Impossibilité de quitter le service…

Paramètres et réglages: mPaw=Pmoy. :(Pression de distension permanente) FiO2 f DeltaP : « pic à pic » (power) I/E ou Ti f P° mPaw DeltaP Ti t

Quelles valeurs initiales ? Oygénation FiO2 1 diminuer….Sat 88-95% Pmoy.= Pmoy.(VMC) + 5 cmH2O recrutement (40 sec à 40 cm) Epuration F = 5 Hz DeltaP = PaCO2 désirée + 30 cmH2O dégonflage partielle ballonnet

complications :précautions casque anti-bruit optimiser l’hémodynamique avant Humidification (contrôle visuel) aspiration protégée / fibroscopie avant? monitorage gaz du sang continu (Trendcare) sédation profonde / curarisation radiographie thorax avant (pneumothorax?) diamètre sonde intubation alarmes / mouvements thorax / répéter radios

V/ Efficacité clinique: Peu d’études randomisées chez l’adulte machine (adaptation modèles pédiatriques) Effet de « mode » Inclusions de patient en échec de ventilation conventionnelle (CV) donc peu précoce

Chez l’animal… Lapins déficients surfactant (lavage solution saline) 7 H HFO Hi HFO Lo CV controles(tués) Mortalité 0 % 100% 3/5 pneumothorax Compliance +++ ++ + PaO2 +++ + + formation membranes hyalines lésions épithéliales bronchiolaires Lésions histo. 0 + +++

Toujours chez le lapin… Même modèle de lapins surfactant- CV versus HFO (FiO2 et MAP =) LBA: HFO Neutrophiles Platelet Activating Factor Thromboxane B2

Chez l’adulte…

1997 l'étude pilote 17 ARDS (16 à 83 ans; sepsis,pneumonie,trauma…) CV sédation+curarisation ~5 jours ! HFO sensormedics 3100B + Protocole de ventilation Objectifs: Sat > 90% FiO2 <0.6 Sat < 90% MAP de 1-2(max 45cmH2O) PaCO2 35-60 F (min 3 Hz) PH >7,25 DeltaP(max 90 cmH2O) Réglages initiaux: FiO2 1.0 F 5 Hz I/E 50% Bias flow 30 l/min MAP >MAP CV+2cmH2O DeltaP selon PaCO2 (60 à 90)

Survie: 8/17 (47%) décès: 9/17 4=Ins. Respiratoire (33%) Survie: 8/17 (47%) décès: 9/17 4=Ins.Respiratoire (33%) 5=MODS,saignements Échanges gazeux: amélioration 13/17 OI=mPaw x Fio2 x 100 / PaO2 Hémodynamique: ok 12h Survivants: Amélioration échanges gazeux + Durée de C.V. – OI initial meilleur (+bas) 3h Complications: 1 double PNO (PM avant!) 1 surchauffe machine 1 secrétions obstruction (fibro?)

148 ARDS PaO2/FiO2<200 PEEP>10 2002 l'étude randomisée 148 ARDS PaO2/FiO2<200 PEEP>10 H.F.O.V.(75) C.V. (73) Objectifs: sat>88% avec FiO2<0,6 PaCO2 40-70 PH>7,15

Pa/Fi Pmoy. PaCO2 OI > 8-16 h <24 h pas de différence pas de différence PH

37% NS 52%

À qui la proposer? Pas de recommandation en première intention Absence d’amélioration sous VMC FiO2>0,6 PEP>15 cmH2O PPlat>30 cmH20 Acidose sévère FR>25 Précocité ….

VI/ conclusions : HFO Mode ventilatoire à haute fréquence utilisable chez l’adulte Instauration précoce plus rentable Amélioration en terme d’oxygénation Pas d’impact significatif sur la mortalité à ce jour Ventilation « idéale » en théorie en terme de stratégie protectrice

D’autres études randomisées plus puissantes Des études sur l’impact « inflammatoire » pulmonaire et systémique Une étude HFO versus le « gold standard » de la ventilation mécanique protectrice Protocoles d’utilisation mieux définis Une initiation précoce des internes de réanimation