DYSAUTONOMIE NEUROVEGETATIVE CIRCONSTANCES ET TRAITEMENTS DESC Juin 2004 Arnaud FORGEOT DES Anesthésie-Réanimation
DEFINITIONS SNA = déterminant de l’homéostasie de l’organisme. Equilibre entre : Système activateur : (NA) Système freinateur : Para (A-Ch)
PHYSIOPATHOLOGIE Afférences Efférences : Contrôle supra segmentaire Ganglions spinaux Noyau du faisceau solitaire Noyau moteur dorsal du X, région ventrolatérale du bulbe Efférences : Système GABA et sérotoninergique Contrôle supra segmentaire Formation réticulée Hypothalamus Contrôle central : intégration corticale
MANIFESTATIONS Hypo TA orthostatique Troubles du rythme cardiaque Troubles digestifs Troubles urinaires / génitaux Anomalies thermiques Syndromes vasomoteurs
MANIFESTATIONS Troubles glycémiques Troubles de salivation Troubles de la lacrymation Oculaires : CBH, Sd d’Adie, Sd de Frey Douleurs
EXPLORATIONS Voies afférentes et efférente Test Réponse normale Orthostatisme actif ou lever passif : TA Orthostatisme actif ou lever passif : FC Rapport de Valsalva Manœuvre de Valsalva Test de la sensibilité baroréflexe (bolus de phényléphrine) Vasopressine plasmatique Chute ≤ 30/15 mmHg du pouls de 11 à 29 bpm, rapport 30/15 > 1,04 ≥ 1,4 4 phases Phase I = augmentation du pouls Phase II = réduction graduelle de la PA en plateau, tachycardie Phase III = chute de la PA Phase IV = rebond de la PA, bradycardie Réponses de stabilisation à l’augmentation et à la diminution induite de la PA Augmentation de la vasopressine plasmatique en réponse à la diminution de la PA Test de basculage Biblio 27 28
EXPLORATIONS Voie efférente sympathique Test Réponse normale Contraction musculaire isométrique NA plasmatique Test de sudation Réchauffement du tronc Immersion de la main dans l’eau froide Test pressif au froid Stress émotionnel Gasp inspiratoire PAd > 15 mmHg lors du lever passif de l’horizontale à la verticale Sudation de tout le corps du flux sanguin de la main du flux sanguin de la main opposée Réduction du flux sanguin de la PA du flux sanguin de la main
EXPLORATIONS Voies afférentes et efférentes vagales Test Réponse normale Variation du pouls avec la respiration Sensibilité baroréflexe Perfusion de drogues vasopressives Massage carotidien Compression des GO Variation ≥ 15/min, rapport E/I ≥ 1,2 du pouls par induite de la PA du pouls Massage carotidien Compression des GO
Analyse spectrale de la fréquence cardiaque FC, PAS et PAD caractérisés par une oscillation périodique (FINAPRESS) Etude de l’activité des systèmes sympathique et parasympatique ainsi que du baroréflèxe au repos ou lors des tests. (ULF, VLF, LF, HF) Goldstein NEJM 1997 Pomeranz Amer Jal Physiol 1985
CIRCONSTANCES PRNA : Syndrome de Guillain Barré Manifestations nombreuses et polymorphes D’autant plus grave que l’atteinte neurnale est sévère et étendue Labilité tensionnelle HypoTA orthostatique Cf Livvre Mahul Cf p1198 Biblio 38 39 40 Flachencker Ann Neurol 1997 Annane Clin Sci 1999
CIRCONSTANCES Tr du rythme cardiaque, grandes bradycardies favorisées par mobilisations et aspiration endobronchique… Tr digestifs et sphinctériens Tr sécrétoires : sudation, salivation, bronchique Troubles de la régulation thermique Mathias Autonom Ner System 1986
CIRCONSTANCES Atteintes médullaires aigües Trauma thoraciques lombaires : 85% des patients avec lésion au dessus de C6 Phase initiale : choc spinal Lésions cervicales initiales parfois associées à une HTA Secondairement : amélioration hypoTA avec activité du segment médullaire isolé. Cf Hypo TA p15 Cf p1198 Biblio livre bleu
CIRCONSTANCES Aggravé par l’othostatisme FC basse (perte activité sympathique) Efférences para sympathiques cardiaques intactes : bradycardies vagales brutales, arrêt cardiaque notamment lors stimulation trachéale (atropine) Réponse exagérée à la NA exogène
CIRCONSTANCES Atteintes médullaires chroniques TA basse : absence de stimulation sympathique supra spinale et diminution de l’activité sympathique périphérique Activation des systèmes compensateurs hormonaux : S rénine angiotensine aldostérone : restauration de la TA par VC et rétention hydro-sodée Biblio livre bleu
CIRCONSTANCES Hyper-reflexie autonome +++ : hyper TA brutale + braddy reflexe vagale, paresthésies du cou, épaules, mains, bourdonnements d’oreille, céphalées, dl thoracique, dyspnée, mydriase bilatérale. Dans le territoire sous lésionnel : extrémités froides, accélération transit, pilo-érection. Territoire sus lésionnel : pâleur initiale puis érythème du visage et du cou, hypersudation. Head Brain 1917
CIRCONSTANCES Orages dysautonomiques peuvent avoir des conséquences : Insuffisance cardiaque aigüe, Troubles du rythme cardiaque, AVC, œdème cérébral. Facteurs déclenchants : lithiase urinaire, rétention aiguë d’urine, fécalome, fissure anale, escarres, lithiase vésiculaire, dilatation gastrique. TTT : alpha2 bloquants : Clonidine, Trinitrine, Niphédipine. Godin Cri Care Mad 1996
CIRCONSTANCES Sepsis, Syndrome de défaillance multiviscérale Activation système noradrénergique : tachycardie Augmentation des catécholamines plasmatiques. Atteinte du contrôle neurovégétatif cardio- vasculaire = marqueur de gravité ou cause de la défaillance cardiaque? Biblio 2-7 3 5 7 Annane Amer J Resp Crit Care Med 1999
CIRCONSTANCES Tétanos Après 1 à 2 semaines Hyperactivité +++ Sueurs profuses, Hyperthermie, troubles de la TA et du rythme cardiaque Augmentation des taux sérique et urinaire de catécholamines Efficacité des -,(Esmolol, Labétolol), Clonidine, MgSO4, rachi-anesthésie (Marcaïne), Baclofen. Cf p14 hto
CIRCONSTANCES Diabète Manifestations Altération fonction vagale +++, perte des fibres myélinisées de l'innervation splanchnique, le sinus carotidien et les nerfs vagues Manifestations HypoTA orthostatique Tachycardie de repos Troubles mictionnels et sexuels Tr de la motricité pupillaire Troubles de la sudation hypersyalorrhée, gastroparésie, diarrhées motrices, perte du contrôle anal Accidents hypoglycémiques Augmentation de l’espace QT Cf dibète
CIRCONSTANCES Autres Primitives HID, Engagement Amylose Hémodialyse chronique Mie de Parkinson Syndrome de Shy Dragger IC, HTA, Phéochomocytome Drogues anesthésiques Propofol Barbituriques Cf Harrisson tableau Yang J Pharmacol Exp 1995
TRAITEMENT Traitement de l’affection causale Traitement des comorbidités (DID…) Traitements spécifiques
TRAITEMENTS Beta - Esmolol, Labétolol Majoration du Tonus Sympathique Alpha stimulants Néosynephrine Effortil Hept-a-myl Praxinor DHE Gutron Majoration du Tonus Sympathique Cf dysauto p3-4 libération de NA Agents présynaptiques Adrénergique ou Dopaminergique Yohimbine, Dompéridone Précurseurs
TRAITEMENTS Antagonistes de la sérotonine Périactine Inhibiteurs Facteurs VD Indocid l’effet VD des PG Cf dysauto p4 Analogues de la somatostatine Sandostatine : VD Slanchnique Caféine
TRAITEMENTS Fludrocortisone : 50 à 200g/kg/j Effet sur la volémie Potentialisation du tonus vasoconstricteur périphérique. Analogues de la vasopréssine Desmopressine : effet presseur et bradycardisant Réduit la polyurie nocturne Volémie ---- augm R Caféine ---- Amines pressives Cf tétanos Hypo Ta 17-18-19-20-21 Schéma
TRAITEMENTS Sulfate de Magnésium Action anti-calcique. Diminution sécrétion catécholamines. Diminution de la sensibilité aux catécholamines.
TRAITEMENTS EPO Baclofen intrathécal : Masse globulaire Augmentation des récepteurs périphériques au catécholamines, augmentation des R périphériques Baclofen intrathécal : Agoniste GABA Action sur l’A-Ch, la substance P, le glutamate Clonidine : diminue le tonus sympathique par stimulation des récepteurs 2adrénergiques centraux Cf tétanos
CONCLUSION Fréquent en réanimation Affections aiguës Co-morbidités Traitements Potentielle gravité des manifestations. Peu de traitements spécifiques. Traitement dominé pas l’utilisation de MgSO4 et de Clonidine.