Kidney International, vol 60 (2001), 1154-1163 Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in intensive care units: results from a multicenter prospective epidemiological survey Claude Guérin1, , Raphaele Girard2, Jean Marc Selli3 and Louis Ayzac4 Intensive Care Medecine (2002) 28 : 1411-1418 A randomized clinical trial of continuous versus intermittent dialysis for acute renal failure Ravindra L. Mehta, Brian Mcdonald, Francis B. Gabbai, Madeleine Pahl, Maria T.A. Pascual, Arthur Farkas, and Robert M. Kaplan Kidney International, vol 60 (2001), 1154-1163 GARDELLIN Marianne CHU de Grenoble

CRRT/HDI L’IRA nécessitant une technique de dialyse en réanimation, est associée à 60-80% mortalité. Bridet 1996 CCM 24 : 192-198 30% quand IRA néphrotoxique, 90% quand IRA accompagnée de défaillances respiratoire, hépatique ou autres Le type de dialyse le plus répandu : HDI récemment de nouvelles techniques : CVVHD/ CCVHF/ CCVHDF Beaucoup d’études ont comparé CRRT avec des groupes historiques de HDI, ont montré des avantages et une meilleure survie avec CRRT, mais aucune étude randomisée contrôlée

Matériel et Méthodes Critères de Fagon : Etude prospective, multicentrique, non contrôlée de mars 96 à mai 97 (inclusion de 03/96 au 03/97) dans 28 ICU de Rhône-alpes But : décrire les pratiques de l’hémodialyse lors de IRA et l’impact du type d’hémodialyse sur le devenir des patients 1086 patients avec insuffisance rénale 587 patients (dialysés) inclus : - 354 CRRT (dialyse continue) - 233 IRRT (dialyse intermittente) Inclusion : > 18 ans, IRA à l’admission ou pendant hospitalisation (critères de Fagon), décompensation aigue lors IRC (augmentation du taux créatinine de 100%) Exclusion : IRC avec dialyse chronique Critères de Fagon : créatinine > 300µmol/L Débit urinaire < 500ml/24h ou <180ml/8h Nécessité d’une dialyse

Matériel et Méthodes Recueil de données à l’admission : âge, sexe, date d’admission, SAPS II, MacCabe score, diagnostique principal, les dysfonctions d’organes, les infections, la nécessité de ventilation Au moment de l’IRA : SAPS II, les dysfonctions d’organes, la nécessité de ventilation, l’oligurie ou non Choix entre HDI/CRRT : selon l’instabilité hémodynamique, des critères cliniques, la pratique en cours dans le ICU Le patient est suivi jusqu’à sa sortie de hôpital

Résultats Les 2 groupes ne sont pas identiques : groupe CRRT a plus de dysfonction d’organe et d’infection à l’admission et un SAPS II plus élevé lors 1e épisode d’IRA.

Résultats Plus de mortalité pour le groupe CRRT 79% vs 59% pour HDI Variables associées par régression logistique à la diminution de survie : - SAPS II à l’admission - oligurie - admission via les urgences - nombre de j entre admission/IRA - dysfonction cardiaque - IRA ischémique Le type de dialyse n’est pas significativement associé avec le devenir.

Discussion / Conclusion Plus de mortalité hospitalière dans le groupe CRRT mais aucune des 2 techniques n’est associée au devenir en analyse multivariée CRRT plus utilisée (60 %) quand > 3 dysfonctions d’organes et instabilité hémodynamique Choix CRRT/IRRT est fonction : disponibilité des machines, entraînement des infirmières, préférences des médecins Pas de relation survie et technique de dialyse

Au total : Table 1. Grading system Grading of recommendations A. Supported by at least two level I investigations B. Supported by one level I investigation C. Supported by level II investigations only D. Supported by at least one level III investigation E. Supported by level IV or V evidence Grading of evidence I. Large, randomized trials with clear-cut results; low risk of false-positive (alpha) error of false-negative (beta) error II. Small, randomized trials with uncertain results; moderate-to-high risk of false-positive (alpha) and/or false-negative (beta) error III. Nonrandomized, contemporaneous controls IV. Nonrandomized, historical controls and expert opinion V. Case series, uncontrolled studies, and expert opinion D’après cette étude pas de supériorité CRRT par rapport à HDI mais - Étude non randomisée, prospective (ou rétrospective à partir de données prospectives ?) - 2 groupes non comparables - Dialyses comparables ? (pas de dose de dialyse) - Critères de dialyse non spécifiés, identiques pour tous les patients ? - Critères de choix entre IRRT/CRRT flous

Matériel et Méthodes Etude - multicentrique 4 ICU en californie - randomisée, contrôlée - analyse en intention de traiter - consentement éclairé De janvier 91 à septembre 95 166 patients : 82 HDI / 84 CRRT Etude de la mortalité/ durée de séjour/ récupération de la fonction rénale. Analyse statistique : test de Student (variables continues), test de Chi2 (variables nominales) régression logistiques

Matériel et Méthodes Indication de dialyse : Taille échantillon calculé pour montrer une diminution de mortalité en réanimation avec CRRT de 70 à 50% (=0,05 et 1-=0,8) Inclusion : IR nécessitant une dialyse TA> 70 mmHg avec ou sans amines dans les 8h avant randomisation adulte Exclusion : transplantation rénale dialyse antérieure IRA par obstruction des voies urinaires IRA prérénale par hypovolémie Paramètres étudiés : vitaux, biologiques, scores APACHE II et III chaque jour nombre de défaillance d’organe mortalité en réanimation, à l’hopital durée de séjour en réanimation, à l’hopital récupération de la fonction rénale type d’IRA Insuffisance Rénale = urée40mg/dL créatinine  2mg/dL augmentée de 1mg/dL /tx de base augmentée de 2mg% si IRC Indication de dialyse : taux d’urée, anomalies électrolytiques ou acido-basiques, hypervolémie ne répondant pas aux diurétiques, hypercatabolisme

Matériel et Méthodes HDI: CRRT : Héparine Dialyse aux bicarbonates Débit dialyse : 500ml/mn Débit sang : 200-300ml/mn Kt 2 lumières Membranes avec ou sans cellulose 3-4h Perte eau en fonction de l’état d’hydratation CRRT : héparine/citrate/rinçage salé Kt 2 lumières Membrane sans cellulose Débit dialyse : 1000ml/h Débit sang : 100ml/mn Débit d’ultrafiltration : 400-800ml/h en pré-filtre 2e année CAVVHDF puis CVVHDF

Matériel et Méthodes 14 32 Hémodynamique instable Refus Autre étude 84 % CVVHDF 16% CAVHDF 14 32

Variables associées indépendamment avec le DC Résultats Patients du groupe CRRT plus malades malgré randomisation : effet chance

Résultats p< 0,02 P<0,02 NS RCCT HDI 59.5% 41.5 % 65.5 % 47.6% Mortalité USI : ( 50,6%) 59.5% 41.5 % Mortalité hospitalière ( 56,6%) 65.5 % 47.6% Mortalité quand CRRT HDI 41,7% Mortalité quand HDI CRRT 86,7% Récupération de la fonction rénale 34.9% 33.3% Récupération de la fonction rénale lors HDI sans cross over 59% Récupération de la fonction rénale lors CRRT sans cross over 92% Durée de séjour USI 15.1 jours 16.7 jours p< 0,02 P<0,02 NS Mais mortalité pour les hommes 54% ( vs femmes 40%) mortalité quand I hépatique 76,4% (vs sans 35%) mortalité augmente avec le score APACHE III

Résultats urée créatinine CRRT HDI 338$ 66$ 543$ 288$ après une séance d’épuration : plus de stabilité de l’urée et de la créatinine avec CRRT CRRT HDI Coût du au matériel 338$ 66$ Coût au total 543$ 288$ CRRT HDI Compl hémorragique 1,9% 0,8% Compl d’accès 9,5% 6,1% Compl métabolique hyper Na / alcalose 22% / 15,6% 12% / 9,8%

Discussion / Conclusion La différence de mortalité CRRT/HDI peut être attribuée aux comorbidités Après régression logistique pour ajuster les 2 groupes , l’OR du DC pour CRRT est 1,3 Malgré les avantages potentiels de CRRT (tolérance, épuration…) pas de bénéfice sur la survie mais meilleure récupération rénale plusieurs défauts de l’étude : pas de standardisation de la dialyse (dose de dialyse, choix de la membrane, débit de dialyse) du support hémodynamique, des autres traitements… Population trop petite pour éviter un défaut de randomisation

Au total : Cette étude randomisée contrôlée ne permet pas de conclure car elle comprend des biais Il semblerait que les 2 techniques soient équivalentes en termes de mortalité, peut-être un petit avantage pour la CRRT (meilleure récupération rénale ?)

CONCLUSIONS Une étude randomisée contrôlée de grande ampleur et de méthodologie irréprochable serait nécessaire d’ici là : à chacun sa préférence Conférences de consensus : Charbonneau 1998 ; Rean urgence 7 : 174-182 - CRRT si IRA + dysfonctions d’organes + instabilité hémodynamique - HDI si IRA isolée +stabilité hémodynamique HDI = Mobilisation souhaitée Hémodynamique stable Défaillance rénale isolée Hyperkaliémie sévère Risque hémorragique CCRT = Hémodynamique précaire Patient hypermétabolique > 80 kgs HTIC

Guidelines pour améliorer la tolérance de l’HDI Schortgen, Am J Resp Crit Care 2000