syndromes coronariens aigus

Présentation au sujet: "syndromes coronariens aigus"— Transcription de la présentation:

1 syndromes coronariens aigus
Héparine vs HBPM dans les syndromes coronariens aigus Pierre Messier

2 Bas Poids Moléculaires
Les héparines... Non Fractionnées VS Bas Poids Moléculaires 1) Angine instable et Infarctus myocarde SEST 2) Infarctus myocarde AEST

3 Revue de la littérature
Low molecular weight heparins versus unfractionated heparin for acute coronary syndromes Cochrane database of systematic reviews Dr Kirk Magee Dalhousie University, Halifax Mai 2006

4 Objectif Comparer les effets de HNF à HBPM dans le Tx des patients atteints de SCA Décès Infarctus du myocarde Angine récurrente Effets secondaires

5 Méthode Recherche Cochrane controlled trial register Medline Embase Cinahl Articles non publiés

6 Études randomisées controllées
Méthode Études randomisées controllées comparant HBPM à HNF dans les SCA ( AI ou IMSEST) Études double aveugles ou non Révision de la qualité par 2 experts indépendants

7 Critères d'inclusion: Méthode Patients de 18 ans et plus
Patients arrivant à l'urgence Patients nécessitant un traitement moins de 72 hr après l'arrivée

8 Méthode 27 études trouvées 7 études retenues Total de patients

9 Description des études
3 études majeures 84 % des patients ESSENCE 1997 FRAXIS 1999 TIMI 11b 1999 4 études mineures

10 Description des études
4 types de HBPM utlisées Enoxaparin dans 63% des cas Majorité des patients recoive Tx moins de 24 hrs après l'apparition des Sx. AAS recus Reste du Tx à la discrétion du MD

11 3 catégories Durée du suivi Aigue moins de 48hr Sub aigue 3-14 jours
Tardive plus de 14 jours

12 Décès Similaire dans les 2 groupes RR 1.0 95% IC 0.69 – 1.44
Pour les 3 catégories de suivi

13 Infarctus du myocarde Supériorité de HBPM RR 0.83 95% IC 0.70 - 0.99
Catégories de suivi combinées

14 Angine récurrente Tendance à la supériorité de HBPM RR 0.83
95% IC Pour les 3 catégories de suivi

15 Revascularisation Supériorité de HBPM RR 0.88 95 % IC 0.82 - 0.95
Durée du suivi de 2 semaines

16 Effets combinés Supériorité de HBPM à 48 hr et 14 jours
Tendance à la supériorité à 30 jours Incidence de 12.5 évènements avec HBPM Incidence de 14.1 évènements avec HNF NNT de 50 pour prévenir un évènement

17 Effets secondaires Pas de différence dans le risque de saignement
Moins de Thrombocytopénie avec HBPM 1.0 % vs 1.8 % avec HNF NNT de 125 pour éviter un cas

18 Conclusion de la revue Efficacité supérieure de HBPM pour réduire l'incidence des infarctus et des procédures de revascularisation lors du Tx des SCA. Pas de différence significative au niveau de la mortalité. Profil d'effets secondaires comparable mais un peu moins de cas de thrombocytopénie.

19 Recommandations de l' ACCP
Chest Septembre 2004 For the acute treatment of patients with NSTE ACS, we recommend LMWHs over UFH (Grade 1B).

20 Recommandations de l' ACCP
We recommend against routine monitoring of the anticoagulant effect of the LMWHs (Grade 1C). We suggest continuing LMWHs during PCI treatment of the NSTE ACS patient when it has been started as the “upstream” anticoagulant (Grade 2C).

21 avec Élévation du Segment ST
Q'en est-il de l'HBPM dans les infarctus avec Élévation du Segment ST ?

22 HBPM dans l'infarctus du myocarde
Méta-analysis of randomized trials comparing exoxaparin versus unfractionated heparin as adjunctive therapy to fibrinolysis in ST-elevation acute myocardial infarction Théroux.P , Welsh.RC Am J Cardiology 2003

23 HBPM dans l'infarctus du myocarde
Analyse de 5 études randomisées controllées Résultats hétérogènes 3 études ne démontrent pas de différence 2 études démontrent une réduction du taux d'IM avec l'enoxaparin Aucune différence dans les risques de saignement

24 HBPM dans l'infarctus du myocarde
Étude principale de la revue 6095 patients Tx moins de 6 hr après IM AEST Tenecteplase + Enoxaparin vs Tenecteplase + HNF

25 HBPM dans l'infarctus du myocarde
À 30 jours , Taux IM 4.2 % avec HBPM vs 2.7 % avec HNF RR IC 95% – 0.87 Mortalité 5.4 % avec HBPM vs 6.0 % avec HNF RR IC 95% 0.68 – 1.16

26 HBPM dans l'infarctus du myocarde
Clinical evidence Octobre 2006 BMJ Adding enoxaparin to thrombolytics : Likely to be beneficial

27 Dans la pratique... Insuffisance rénale sévère Obésité importante Hémodynamie

28 FIN