Formation Initiale « Initiateur Club » Lieu de formation : Montauban Candidat Nom, Prénom.......................................................…….……. Adresse : .........................................................……………..... Code Postal :..............……….....Ville : ...................…………….. Né (e) le : ...........……...….... à ..........................……………..... email : ……...........……. …...........……. …...........………….……... Tél :( GSM)………………………………………... Tél : (Domicile) ...............………………….... Tél : (Bureau) .............…………….......……. Niveau de plongeur : ...........…... Délivré le :....………….....….. Nom du Club :...............................................……...........….. N° du Club : ..……...... ..… N° de Licence : ...................…... Fait à : ..................., le ......…………...... Signature Pièces à fournir Le présent bulletin d’inscription renseigné Photocopie du Niveau de plongeur (niveau 2 minimum) Photocopie de la licence FFESSM 2010/2011 ou 2011/2012 Photocopie du Certificat Médical de non contre indication à la plongée subaquatique de moins d ’un an, délivré par un médecin fédéral ou titulaire du C.E.S. de médecine sportive Chèque de 60 € à l’ordre du « CoDep 82 – FFESSM » (ce montant ne comprend pas les repas du midi) 1 enveloppe à votre adresse, format normal et affranchie au tarif normal 1 grande enveloppe à votre adresse, format A4 et affranchie à 1,40€ Attention : Le dossier complet doit être renvoyé avant le 26 novembre 2011 à : François PAULHAC 10, Chemin des Écureuils 82 340 Auvillar Calendrier Séance en salle de 9h00 à 17h30 Samedi 26 novembre 2011 Dimanche 27 novembre 2011 Lieu de formation : Montauban