L'HEMOSTASE I.F.S.I. Charles FOIX Burkhardt NGUYEN DANG 25/02/2019

Objectifs du cours A l’issue de la séquence : Définir l’hémostase, l’hémostase primaire et secondaire et la fibrinolyse. Décrire les différentes étapes de l’hémostase. Citer les niveaux d’action des anti-coagulants. Physiologiquement, le sang d’un sujet est maintenu dans l’organisme à l’état fluide. Se référer au cours sur le sang (dont les constituants) En cas d’hémorragie ou certains états pathologiques, le sang peut se solidifier. 25/02/2019

Plan du cours Définition Hémostase primaire Hémostase secondaire Formation de thromboplastine Facteurs endogènes Facteurs exogènes Thrombinoformation Fibrinoformation Fibrinolyse Liste des facteurs de la coagulation Schéma de la coagulation Niveaux d’action des anticoagulants Résumé Références bibliographiques 25/02/2019

L’HEMOSTASE Prévenir les saignements spontanés 1. Déf. : Ensemble de processus physiologiques destinés à : Prévenir les saignements spontanés (rupture de fins vaisseaux) Arrêter les hémorragies lors de l’apparition d’une brèche vasculaire (blessure par traumatisme) L’hémostase et la coagulation font intervenir : La paroi vasculaire Les différentes cellules du sang (plaquettes, …) Des protéines : facteurs de coagulation Trois étapes nécessaires : L’hémostase primaire L’hémostase secondaire La fibrinolyse 25/02/2019

2. L’hémostase primaire Déf. : Ensemble des mécanismes aboutissant à la formation du clou plaquettaire. brèche vasculaire  vasoconstriction (jusqu’à - 40% du Ø)  ralentissement de la circulation locale  adhésion rapide des plaquettes grâce au collagène  agrégation des plaquettes en présence de calcium ionisé (IV) (rôle du facteur de Willebrand)  formation du clou plaquettaire (thrombus blanc) 25/02/2019

3. L’hémostase secondaire (coagulation plasmatique) Déf. : Processus transformant le sang fluide en gel solide, insoluble et immobile qui se forme autour du clou plaquettaire. Intervention de plusieurs facteurs, certains existant déjà dans les tissus et les parois vasculaires. Trois étapes successives : formation de thromboplastine « de thrombine « de fibrine 25/02/2019

3.1. Formation de thromboplastine (thromboplastino formation) Les thromboplastines sont nécessaires à la l’activation du facteur Stuart (X) permettent la transformation de Prothrombine (II) en thrombine (IIa) Les thromboplastines sont issues de deux voies Voie intrinsèque (endogène, plasmatique, longue) Voie extrinsèque (exogène, tissulaire, rapide) 25/02/2019

Voie intrinsèque (endogène, plasmatique, longue) 3.1.1. Facteurs endogènes : « de contact » En présence de Ca++ XII facteur de Hageman XI facteur prothromboplastine PTA IX facteur antihémophilique B VIII facteur antihémophilique A permettent la formation de thromboplastines plasmatiques 25/02/2019

Voie extrinsèque (exogène, tissulaire, rapide) 3.1.2. Facteur exogène : « tissulaire » En présence de Ca++ VII proconvertine (prothrombinogène) permet la formation de thromboplastines tissulaires (III inactif). 25/02/2019

Activation des thromboplastines plasmatiques et tissulaires grâce à : IV Ca++ V Proaccélérine X Facteur Stuart 25/02/2019

3.2. Formation de Thrombine (thrombino formation) La prothrombine (II) est synthétisée par le foie grâce à la vitamine K. Les thromboplastines actives sont capables (+IV) en quelques secondes,  d’activer le facteur Stuart (X)  puis de transformer la prothrombine (II) en thrombine (IIa). Une réaction en chaîne se produit. Cependant, l’extension du thrombus au-delà du siège de la lésion vasculaire est empêchée par une antithrombine immédiate, l’héparine et par l’antithrombine III. L’héparine est un anticoagulant naturel (dans diverses cellules) agissant en s’interposant au niveau de l’activation de divers facteurs de coagulation et sur la capacité de la thrombine de transformer le fibrinogène. 25/02/2019

La thrombine (IIa) transforme : 3.3. Formation de Fibrine (fibrino formation) En présence de Ca++ La thrombine (IIa) transforme : le fibrinogène soluble (I) en fibrine soluble (lâche) Facteur Stabilisant de la Fibrine (XIII) transforme : la fibrine soluble en fibrine insoluble (serrée). Le clou plaquettaire est ainsi renforcé. 25/02/2019

4. La fibrinolyse Déf. : phénomène traduisant la lyse du caillot sous l’action de la plasmine. Plasminogène synthétisé par le foie est inactif. Transformation en Plasmine active par : Activateurs directs (tissulaires) La fibrinokinase L’urokinase La streptokinase Activateurs indirects (plasmatiques) Plasmine = enzyme protéolytique capable de briser les liaisons entre les molécules de fobrine 25/02/2019

5. Facteurs de la coagulation I fibrinogène II prothrombine III thromboplastine tissulaire (ou facteur 3 plaquettaire) IV Calcium ionisé (Ca++) V proaccélérine VI accélérine VII proconvertine, prothrombinogène VIII facteur antihémophilique A IX facteur antihémophilique B X facteur Stuart XI facteur prothromboplastique (PTA, Rosenthal) XII facteur Hageman (ou facteur de contact) XIII FSF (Facteur Stabilisant de la Fibrine) 25/02/2019

Schéma de la coagulation Voie intrinsèque (endogène, longue) Voie extrinsèque (exogène, rapide) Facteur contact Facteur tissulaire Schéma de la coagulation XIIa XII VII VIIa XI XIa IV IX IXa IV VIII VIIIa X Xa IV V IV Va IV IIa II XIII XIIIa I Fibrine lâche Fibrine serrée 25/02/2019

Schéma de la coagulation Voie intrinsèque (endogène, longue) Voie extrinsèque (exogène, rapide) Facteur contact Facteur tissulaire Schéma de la coagulation XIIa XII VII VIIa XI XIa IV IX IXa IV VIII VIIIa X Xa IV Niveau d’action des anticoagulants V IV Va H N F (1) IV IIa II HBPM (1) XIII XIIIa AVK (4) I Fibrine lâche Fibrine serrée 25/02/2019

8. Résumé Ce cours vous a défini : L’hémostase, primaire et secondaire Les facteurs de l’hémostase La fibrinolyse La cascade de l’hémostase Les sites d’action dans la cascade de l’hémostase Des médicaments anti-vitamine K (AVK) De l’héparine non fractionnée ( HNF ) De l’héparine à bas poids moléculaire ( HBPM ) Liens à faire avec les enseignements complémentaires : Sur les examens biologiques relatifs à l’hémostase Les médicaments anti-coagulants Les pathologies cardio-vasculaires Les soins et surveillance infirmiers de patients atteints de pathologie cardio-vasculaire. 25/02/2019

9. Références bibliographiques BERNARD J. et all, « l’hémostase », Ed. MASSON, coll. ABREGES, 1983, 346 p NGUYEN S.H., « manuel d’anatomie et de physiologie », Ed. LAMARRE, coll. LES FONDAMENTAUX, 2003, 348 p 25/02/2019