Symptômes digestifs Soins palliatifs Semaine d’intégration Le 29 avril 2014

Divulgation de conflits d’intérêts Je n’ai aucun conflit d’intérêts à déclarer.

Objectifs Énumérer cinq causes courantes de nausées et de vomissements chez les patients aux soins palliatifs. Élaborer un plan de prise en charge initiale d’un patient aux soins palliatifs qui souffre de nausées, de vomissements ou de constipation chroniques. Choisir un antiémétique en fonction du mécanisme sous-jacent présumé des nausées ou des vomissements. Connaître les causes de la constipation Élaborer une prise en charge clinique de la constipation.

Nausée et vomissements

Causes fréquentes de la nausée et des vomissements chez les patients aux soins palliatifs L’étiologie de la nausée et des vomissements est souvent multifactorielle : Constipation Médicaments Opioïdes Inhibiteurs sélectif du recaptage de la sérotonine (ISRS) Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) Diminution de la motilité gastro-intestinale Médicaments (opioïdes, antidépresseurs tricycliques) Neuropathie autonome Colopathie métastatique / occlusion Multiple causes of nausea are usually present in a person with advanced disease. Reduced GI motility includes ileus, gastroparesis, stomach compression Learning Essential Approaches to Palliative and End of Life Care (LEAP) Course Version 1.1, ©Pallium Project, 2005

Causes fréquentes de la nausée et des vomissements chez les patients aux soins palliatifs (suite) Syndrome anorexie-cachexie Causes métaboliques : ↑ Ca++ Urémie ↓ Na+ Augmentation de la pression intracrânienne Candidose orale Anxiété Peuvent être aggravés par de la douleur non maîtrisée Multiple causes of nausea are usually present in a person with advanced disease. Reduced GI motility includes ileus, gastroparesis, stomach compression Learning Essential Approaches to Palliative and End of Life Care (LEAP) Course Version 1.1, ©Pallium Project, 2005

Pourquoi avons-nous la nausée et des vomissements?

Raison physiologique présumée de la nausée et des vomissements La nausée et les vomissements protègent contre l’ingestion accidentelle de toxines P. ex. la fête lors du dernier weekend

Dans quelles autres circonstances peut-on avoir la nausée?

D’autres exemples qui causent de la nausée et des vomissements Mal des transports p. ex. dans les montagnes russes Nausée et vomissements d’anticipation Réponse conditionnée p. ex. chez les patients qui reçoivent de la chimiothérapie p. ex. à l’odeur de la tequila Maladie viscérale p. ex. ulcère gastrique hémorragique p. ex. infarctus du myocarde

Prise en charge de la nausée et des vomissements Tenter : de déterminer la ou les causes sous-jacentes de corriger la ou les causes, si possible et si nécessaire Learning Essential Approaches to Palliative and End of Life Care (LEAP) Course Version 1.1, ©Pallium Project, 2005

Prise en charge de la nausée et des vomissements (suite) Traitement des symptômes Choisir un antiémétique en fonction des mécanismes sous-jacents déduits Prévention de la nausée Utiliser un antiémétique régulièrement en cas de nausée prolongée Prévenir la constipation Si un agent n’est pas complètement efficace Passer en revue la situation Ajouter un autre agent ou le remplacer avec un autre Learning Essential Approaches to Palliative and End of Life Care (LEAP) Course Version 1.1, ©Pallium Project, 2005

Krakauer, EL et al. NEJM 2005;352:817-25.

Neurotransmetteurs impliqués dans la nausée et les vomissements

Adapté de www.palliativedrugs.com Anti-D2 Anti-H1 Anti-M1 Anti-5HT2 Anti-5HT3 Agoniste 5HT4 Métoclopramide (Maxeran) ++ + Dompéridone (Motilium) Cisapride +++ Ondansétron (Zofran) Dimenhydrinate (Gravol) Scopolamine Halopéridol (Haldol) Prochlorpérazine (Stemetil) Méthotriméprazine (Nozinan) Adapté de www.palliativedrugs.com

Agents procinétiques Activité anti-D2 dans le tube digestif et la CRTZ Éviter en cas d’occlusion intestinale totale ou presque totale Métoclopramide (Maxeran) 5–20 mg PO/SC/IV tid – qid et q4h prn Max. de 2 mg/kg/jour par perfusion SC/IV (rarement à cette dose élevée) Antagonistes 5-HT3 à des doses plus élevées Les anti-D2 peuvent causer des effets extrapyramidaux p. ex. réaction dystonique, parkinsonisme, acathisie Dompéridone (Motilium) 5–20 mg PO tid – qid et q4h prn Ne traverse pas la barrière hémato-encéphalique

Neuroleptiques/antipsychotiques (antagonistes D2) Prochlorpérazine (Stemetil) 5–20 mg PO/PR/SC q4h prn Peut irriter les tissus sous-cutanés Halopéridol (Haldol) 0,5–2 mg PO/SC/IV bid – qid et q1h prn Méthotriméprazine (Nozinan) 2,5–10 mg PO/SC bid – qid et q1h prn Bloque aussi les récepteurs 5-HT A un effet sédatif Olanzapine (Zyprexa, Zydis) 2,5–10 mg PO tous les jours (peut être divisé bid)

Antihistaminiques (Antagonistes H1) Ont aussi un effet anticholinergique (anti-M1) Dimenhydrinate (Gravol) 12,5–50 mg PO/PR/SC/IV q4h prn Effet sédatif Diphenhydramine (Benadryl) N’est habituellement jamais utilisé pour la nausée et les vomissements

Anticholinergiques (antagonistes M1) Scopolamine (bromydrate d’hyoscine) 1–3 timbres transdermiques aux 72 heures Un timbre de 1,5 mg libère 1 mg pendant 72 heures On a recours à une formulation parentérale pour les sécrétions respiratoires en fin de vie Buscopan (butylbromure d’hyoscine) 10–20 mg PO/PR/SC/IV tid – qid et q4h prn Ne traverse pas la barrière hémato-encéphalique Peut être utilisé dans les cas d’occlusion intestinale maligne, plus particulièrement pour le côlon spastique

Toxidromes anticholinergiques / Effets secondaires Rouge comme une tomate (bouffées vasomotrices) Myope comme une taupe (mydriase et cycloplégie) Chaud comme un lapin (fièvre) Fou à lier (delirium) Sec comme un croûton (muqueuses et peau sèches) Tachycardie Constipation Rétention urinaire

Corticostéroïdes Dexaméthasone 4–8 mg PO/SC/IV tous les jours (– bid) Anti-nauséeux non spécifique Utilisée pour prévenir la nausée et les vomissements causées par la chimiothérapie Peut réduire l’œdème péritumoral dans les cas d’occlusion intestinale maligne

Antagonistes 5-HT3 Utiles en période postopératoire et pour la nausée et les vomissements causés par la radiothérapie et la chimiothérapie Effets secondaires courants : Constipation Céphalée Coûteux Ne sont pas des médicaments de première intention Ondansétron (Zofran) 4–8 mg PO/SC/IV bid – tid

Autres médicaments Benzodiazépines Octréotide Anxiété Nausée et vomissements d’anticipation Octréotide 100–300 mcg SC q8h Occlusion intestinale maligne

Autres médicaments (suite) Cannabinoïdes Agonistes CB1 Nabilone (Cesamet) Dronabinol (Marinol) Coûteux Effets secondaires psychomimétiques Aprepitant (Emend) Antagoniste de la neurokinine-1 (NK1) c.-à.d. bloque la substance P Indiqué pour la nausée et les vomissements causés par la chimiothérapie ou la radiothérapie

Approche générale de la nausée et des vomissements Traiter toute cause traitable Considérer un antidopaminergique la CRTZ est le siège étiologique le plus courant p. ex. halopéridol p. ex. métoclopramide (s’il n’y a pas de contre-indication) Envisager d’ajouter de la dexaméthasone Envisager d’ajouter d’autres antiémétiques selon les causes soupçonnées

Cas no 1 Homme de 72 ans atteint d’un cancer du poumon Pas de métastases au cerveau A récemment commencé à prendre de l’hydromorphone par voie orale pour des métastases osseuses douloureuses Présente maintenant de la nausée et des vomissements Comment voulez-vous traiter cet homme?

Cas no 2 Femme de 73 ans atteinte d’un cancer du sein On lui découvre une métastase dans le tronc cérébral Elle prend de la morphine parce qu’elle s’est récemment fracturé des côtes Lorsqu’elle bouge la tête, les choses se mettent à tourner autour d’elle Cela lui donne la nausée et peut la faire vomir Comment voulez-vous traiter cette femme?

Cas no 3 Homme de 45 ans souffrant de céphalées intenses, de photophobie, de nausée et de vomissements On lui découvre une grosse tumeur au cerveau On soupçonne qu’il s’agit d’un glioblastome multiforme Comment voulez-vous traiter cet homme?

Cas no 4 Femme de 56 ans atteinte d’un cancer du poumon Suit des traitements de chimiothérapie, mais la nausée et les vomissements sont mal maîtrisés durant les deux premiers cycles du traitement À la vue du centre de cancérologie, elle a la nausée et vomit Comment voulez-vous traiter cette femme?

Cas no 5 Homme de 45 ans atteint d’un cancer de l’œsophage A récemment reçu de la radiothérapie Souffre d’odynophagie sévère Présente aussi une candidose buccale (muguet) A la nausée et vomit Comment voulez-vous traiter cet homme?

La constipation

Cas tiré d’Images in Clinical Medicine Cumbo-Nacheli G. Severe Constipation. NEJM 2008; 358 (22): e26. Homme de 46 ans souffrant de paralysie cérébrale Depuis 2 semaines, a de plus en plus de difficulté à respirer Est admis aux soins intensifs pour un sepsis On le traite avec des liquides et des antibiotiques par voie intraveineuse et par ventilation mécanique La tomodensitométrie (TDM) de l’abdomen montre un côlon gravement distendu avec stase fécale comprimant les organes abdominaux et élevant le diaphragme, mais aucun signe de perforation du côlon Les mesures conservatrices initiales entreprises n’ont pas permis d’évacuer le fécalome Après 2 semaines à essayer de multiples lavements au phosphate de sodium et à la mousse de savon, le fécalome se déloge finalement Le patient récupère normalement

Image sagittale d’une TDM de l’abdomen

Épidémiologie Des études réalisées dans des centres de soins palliatifs ont démontré que jusqu’à 70 % des patients étaient constipés. Curtis EB, Krech, R, Walsh TD. Common symptoms in patients with advanced cancer. J Palliat Care 1991; 7: 25-29. Plus de 75 % des patients traités par des opioïdes développent de la constipation. Sykes NP. The relationship between opioid use and laxative use in terminally ill cancer patients. Palliat Med 1998; 12: 375-382.

Fondatrice du mouvement des soins palliatifs modernes « La main qui rédige une prescription d’opioïdes devrait aussi prescrire un laxatif. » (trad. libre) Dame Cicely Saunders Fondatrice du mouvement des soins palliatifs modernes

Qu’est-ce que la constipation? Définitions multiples c.-à-d. pas de définition standard

Qu’est-ce que la diarrhée? Définitions multiples c.-à.-d. pas de définition standard Est-ce que la diarrhée est le contraire de la constipation? Non La fausse diarrhée est une conséquence de la constipation

La constipation chronique selon les critères de Rome II Syndrome du côlon irritable (prédominance de constipation) Présence de deux des symptômes suivants pendant 12 semaines lors des 12 mois précédents : Efforts de poussée dans plus de 25 % des défécations Selles fragmentées ou dures dans plus de 25 % des défécations Sensation d’évacuation incomplète dans plus de 25 % des défécations Sensation d’occlusion anorectale ou de blocage dans plus de 25 % des défécations Manœuvres digitales nécessaires pour faciliter le passage des selles dans plus de 25 % des défécations Moins de trois selles par semaine Thompson WG. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gut 1999; 45 (Suppl 2): 1143–7.

Acronyme DISH (en anglais) Difficult to pass (difficiles à évacuer) Infrequent compared to normal (infréquentes comparé à la normale) Smaller than normal (plus petites que la normale) Hard (dures) Sykes N. Constipation and diarrhea. Oxford Textbook of Palliative Medicine 2005; 3: 483-496

Causes Alimentation Insuffisance de fibres ou de mucilages dans le régime alimentaire* Apport insuffisant de liquides* Altérations des habitudes de selles Souvent, les gens ne tiennent pas compte du réflexe de défécation Emploi excessif de laxatifs ou de lavements Immobilité prolongée* ou pas assez d’exercice Lésion ou compression médullaire, fractures, fatigue, faiblesse ou inactivité (y compris l’alitement) Intolérance aux problèmes respiratoires ou cardiaques Médicaments Chimiothérapie (p. ex. tout agent causant des altérations du système nerveux autonome, comme les alcaloïdes de la pervenche, les oxaliplatines, les taxanes et le thalidomide)* Opioïdes ou sédatifs Préparations anticholinergiques (p. ex. antispasmodiques gastro-intestinaux, antiparkinsoniens et antidépresseurs) Phénothiazine Antagonistes 5-HT3, p. ex. ondansétron Antiacides à base de calcium et d’aluminium Diurétiques Suppléments vitaminiques (p. ex. fer et calcium) Tranquilisants et somnifères Anesthésie générale et bloc pudendal Troubles neuromusculaires (une perturbation de l’innervation entraîne une atonie intestinale) Lésions neurologiques (tumeurs cérébrales) Lésion ou compression médullaire* Paraplégie Accident cérébrovasculaire avec parésie Faiblesse des muscles de l’abdomen Troubles intestinaux Côlon irritable, diverticulite ou tumeur* Atonie musculaire Malnutrition Cachexie, anémie ou carcinome* Troubles métaboliques Hypothyroïdie et saturnisme Urémie* Déshydratation* Hypercalcémie* Hypokaliémie Hyponatrémie Dépression Maladie chronique Anorexie Immobilité Antidépresseurs Incapacité d’augmenter la pression intra-abdominale Emphysème Toute perturbation neuromusculaire du diaphragme ou des muscles de l’abdomen Hernies abdominales massives Sénilité Facteurs environnementaux Incapacité de se rendre aux toilettes sans aide Milieu mal connu ou dans lequel tout est précipité Chaleur excessive entraînant une déshydration Changement des habitudes de selles (p. ex. Utilisation d’une bassine) Manque d’intimité Sténose de la lumière du côlon Associée aux cicatrices causées par la radiothérapie, aux anastomoses chirurgicales ou à la compression extrinsèque tumorale http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/gastrointestinalcomplications/HealthProfessional/page3

Approche de la constipation Dépistage Prévention Traitement Prise régulière de laxatifs et au besoin Prise de laxatifs par voie orale et au besoin Laxatifs stimulants et émollients Efficacité des laxatifs Tolérance aux laxatifs

Dépistage Anamnèse Examen physique DISH Vérifier la fréquence des selles Feuilles de cheminement des soins infirmiers Examen physique Distension abdominale Bruits intestinaux Sensibilité Côlon gauche palpable Exclure la possibilité d’un abdomen aigu Radiographies de l’abdomen (3 incidences) Peuvent souvent être utiles pour distinguer la constipation d’une occlusion intestinale

Occlusion intestinale From http://en.wikipedia.org/wiki/Bowel_obstruction

Volvulus From http://emedicine.medscape.com/article/373585-overview

Constipation From http://en.wikipedia.org/wiki/Constipation

Score de constipation Radiographie de l’abdomen

Stratégies de prévention non pharmacologiques Chez les personnes en bonne santé : Apport de liquides suffisant Apport de fibres suffisant Activité physique quotidienne suffisante Chez les patients à un stade avancé de maladie : Ne peuvent pas boire beaucoup L’apport de fibres sans prendre assez de liquides peut entraîner un phytobézoard Trop fatigués ou faibles pour faire des activités

Stratégies de traitement non pharmacologiques Massage abdominal Stimulation anorectale Extraction manuelle des fécalomes Envisager une prémédication à l’aide de : Opioïdes au besoin Midazolam ± au besoin ± lidocaïne topique en gelée

Quelques laxatifs Par voie orale Par voie rectale Mucilages Fibres (Metamucil™) « Émollient fécal » Docusate sodique (Colace™) Stimulants Jus de pruneaux Séné (Senokot™) Bisacodyl (Dulcolax™) Cascara Osmotiques Lactulose Sorbitol Lait de magnésie Citrate de magnésium (Citro-Mag™) Phosphates de sodium (Oral Fleet™) PEG-3350 (Colyte™, PEG-lyte™, Golytely™, Lax-a-day™) Par voie rectale Suppositoires Bisacodyl (Dulcolax™) Glycérine Lavements Microlax™ Eau plate Phosphates de sodium (Fleet™) Mousse de savon Huile minérale Par voie sous-cutanée Antagoniste des récepteurs opioïdes périphériques Méthylnaltrexone (Relistor™)

Pharmacothérapie de la constipation Prévention avec : Stimulants : séné, cascara, bisacodyl Agents cathartiques osmotiques : lactulose, sorbitol, sels de magnésium, PEG-3350 J’ai tendance à éviter : Lubrifiants : huile minérale par voie orale (risque d’aspiration, pneumonite, surtout si le patient souffre de RGO) Émollient fécaux : docusate (?placebo à un laxatif léger au mieux) Learning Essential Approaches to Palliative and End of Life Care (LEAP) Course Version 1.1, ©Pallium Project, 2005

Pharmacothérapie de la constipation Traitement de la constipation : Augmenter la dose de laxatifs Lavements Attention aux phosphates de sodium chez les patients souffrant d’insuffisance rénale/hépatique/cardiaque ou dans les cas graves d’œdème ou d’ascite Suppositoires de bisacodyl Méthylnaltrexone par voie sous-cutanée Uniquement si on soupçonne une constipation causée par les opioïdes Contre-indiquée si on soupçonne une occlusion intestinale Learning Essential Approaches to Palliative and End of Life Care (LEAP) Course Version 1.1, ©Pallium Project, 2005

Pharmacothérapie de la constipation Il n’y a pas suffisamment d’études comparant les divers laxatifs et décrivant les traitements optimaux Learning Essential Approaches to Palliative and End of Life Care (LEAP) Course Version 1.1, ©Pallium Project, 2005

Mangeons, buvons et réjouissons-nous, car demain nous mourrons. - vieux proverbe

Ressources Internet Edmonton’s Regional Palliative Care Program www.palliative.org Cliquer sur « clinical information » Outils utiles et gratuits, directives et manuel Ian Anderson Continuing Education Program for End-of-Life Care www.cme.utoronto.ca/endoflife/ Modules d’enseignement téléchargeables gratuitement Education on Palliative and End-of-Life Care (EPEC) Project www.epec.net Guide de formation de 1999 téléchargeable gratuitement Cliquer sur l’onglet « Products »

Hydratation artificielle Quand hydrater Le patient ne peut pas s’hydrater par voie orale et n’est pas à l’article de la mort Si le patient veut prolonger sa vie et que l’hydratation l’aidera à soulager ses symptômes, comme le delirium, la soif Quand ne pas hydrater Le patient est à l’article de la mort (en phase terminale) Le patient souffre d’œdème ou d’ascite grave Le patient est susceptible de faire de l’œdème pulmonaire Comment hydrater artificiellement Liquides par voie intraveineuse Liquides par voie sous-cutanée = hypodermoclyse (surtout dans la communauté) Whether or not to hydrate artificially is an issue that arises frequently in palliative care. Decisions to hydrate should be individualized. A simple approach that calls for no hydration at all can be as inappropriate as one that recommends hydration for all patients as a standard of care. Hydration can be useful for patients with delirium where dehydration is deemed to be a causal factor or those with opioid-related neurotoxicity. However, it may also be very inappropriate in a patient who is actively dying as it would not make him/her more comfortable and would add to the burden. Patient, family, cultural beliefs, and desires also have some role to play in decision-making on this issue. Facilitators should explain how to initiate hypodermoclysis (Clysis). Point out that the needle can remain in place for many days, that small volumes are often adequate in palliative patients (40-60ml/hr), although volumes of up to 100ml/her have been tolerated with clysis. The site, usually situated on the upper chest or abdomen, swells up during the infusion, but usually subsides quickly thereafter. It is generally not painful at tall to the patient. It can be run in by gravity. Learning Essential Approaches to Palliative and End of Life Care (LEAP) Course Version 1.1, ©Pallium Project, 2005

Avantages de l’hypodermoclyse Peut être installée et administrée par une infirmière dans presque n’importe quel contexte Est plus appropriée dans un contexte de soins à domicile que dans celui d’une voie artérielle périphérique Peut être amorcée et interrompue à tout moment en ouvrant et en fermant le clamp de la tubulure Les patients peuvent en être débranchés facilement Learning Essential Approaches to Palliative and End of Life Care (LEAP) Course Version 1.1, ©Pallium Project, 2005

Inconvénients de l’hypodermoclyse Difficile de perfuser des volumes élevés > 1 L/jour Les volumes élevés sont rarement nécessaires Comporte des limitations quant à l’administration d’électrolytes, d’additifs nutritionnels et de médicaments L’apparition d’œdème au point de perfusion est fréquente Réactions localisées possibles Sasson M, Shvartzman P. Hypodermoclysis: An Alternative Infusion Technique. Am Fam Physician 2001;64:1575-8 Learning Essential Approaches to Palliative and End of Life Care (LEAP) Course Version 1.1, ©Pallium Project, 2005

Nutrition artificielle Entérale Sonde nasogastrique ou nasoduodénale GEP ou JEP Gastrostomie endoscopique percutanée ou jéjunostomie endoscopique percutanée Parentérale Nutrition parentérale totale (NPT) Habituellement par cathéter veineux central Uniquement lorsqu’on ne peut pas utiliser le tube digestif

Quel est le rôle de la nutrition artificielle chez les patients souffrant d’anorexie/cachexie?

L’anorexie Diminution ou perte de l’appétit Comparer avec l’anorexie mentale

Définition de la cachexie Perte de poids considérable En raison d’une perturbation du métabolisme (catabolisme) chez un patient atteint d’une maladie chronique Surtout, atrophie musculaire (sarcopénie) L’obésité peut cacher une atrophie musculaire Learning Essential Approaches to Palliative and End of Life Care (LEAP) Course Version 1.1, ©Pallium Project, 2005

Cachexie Diagnostic clinique Pas de test au chevet pour déterminer la présence de cachexie Se fier à l’évaluation clinique au type de cancer (s’il y a un cancer) à l’étendue/stade de la maladie à la vitesse de la perte de poids à la présence d’hypoalbuminémie Learning Essential Approaches to Palliative and End of Life Care (LEAP) Course Version 1.1, ©Pallium Project, 2005

Patient cachectique souffrant de MPOC The patient shown on this slide has advanced obstructive airway disease. His posture suggests that he is short of breath and he appears to be using accessory breathing muscles. However, dyspnea is a subjective symptom. A caregiver cannot assume he is short of breath simply by observing him. The patient needs to be specifically asked whether he is short of breath or not. This slide highlights that palliative care is not reserved only for those patients with cancer. This particular patient was indeed experiencing very severe shortness of breath. Learning Essential Approaches to Palliative and End of Life Care (LEAP) Course Version 1.1, ©Pallium Project, 2005

Mécanismes de la cachexie : Cancer, sida, maladie cardiorespiratoire terminale Nausée chronique Altération du goût Dysphagie Douleur Dépression Atrophie musculaire It is important to understand the mechanisms of cachexia as these will affect whether or not artificial nutrition would be helpful. Cytokines (e.g. interleukin-1, interleukin-6, tumor necrosis factor and protein cachexia factor) are produced the cancer cells and by their interaction with the immune system. These products alter metabolism, sometimes profoundly, resulting in a catabolic state that is characterized my protein and lipid breakdown and therefore weight loss. Unfortunately, we do not have treatments that can reverse this. While we can try and slow down the process by being more aggressive (e.g. optimizing her nutrition, providing an appetite stimulant, exercise, etc) earlier in the trajectory, before cachexia sets in, we cannot alter things once cachexia is well established. Artificial nutrition has largely not been shown to benefit patients, rather it adds to the burden. Produits tumoraux Cytokines de l’hôte Anorexie Pertubation du métabolisme CATABOLISME  Apport alimentaire Cachexie Protéolyse et lipolyse Learning Essential Approaches to Palliative and End of Life Care (LEAP) Course Version 1.1, ©Pallium Project, 2005

Cachexie = Inanition?

La cachexie ne veut pas dire « mourir d’inanition » Ralentissement du métabolisme Cachexie Accélération du métabolisme (catabolique) Une fois installée, aucun traitement ne peut la renverser Envisager une intervention rapide de nutrition et la stimulation de l’appétit avant que la cachexie ne progresse à un stade avancé Learning Essential Approaches to Palliative and End of Life Care (LEAP) Course Version 1.1, ©Pallium Project, 2005

Rôle de la nutrition artificielle chez les patients atteints d’une maladie à un stade avancé La nutrition artificielle n’améliore pas la qualité de vie des patients atteints d’une maladie à un stade avancé et d’un syndrome cachectique établi et ne prolonge pas non plus leur vie Fardeau supplémentaire : Nutrition entérale : sondes, régurgitation, aspiration NPT : infections, perturbations électrolytiques et glycémiques, analyses sanguines fréquentes nécessaires Prendre garde de l’offrir comme soutien psychologique Donne de faux espoirs Learning Essential Approaches to Palliative and End of Life Care (LEAP) Course Version 1.1, ©Pallium Project, 2005

Exceptions en cas de nutrition artificielle possible Une cause identifiable et réversible de la perte de poids Patients anorexiques-cachectiques dont la tumeur répond à la thérapie Hypophagie due à une tumeur obstructive répondant possiblement à la thérapie Traitement préopératoire de la malnutrition dans les cas de tumeur résécable The indications for artificial nutrition in patients with end-stage disease are few and really dependent on the goals of the patient. These situations are often complicated and this is another example of where the ethical grid can be used to work through the issues. Learning Essential Approaches to Palliative and End of Life Care (LEAP) Course Version 1.1, ©Pallium Project, 2005

Counseling en nutrition Déterminer les préoccupations et les attentes du patient et de la famille Counseling en nutrition « Mangez ce que vous pouvez manger, ce qui vous tente de manger et ce que vous pouvez tolérer » Petits repas Plusieurs collations au cours de la journée Fournir du counseling par encouragement Patients and families benefit from education around the issues of disease, cachexia and the normal processes of dying. Often, when confronted with failing appetite and weight loss in the context of advanced disease, patients and families are concerned that they are “starving” to death. Questions about feeding in the context of an advanced disease often leads to discussions around dying and death and planning ahead. While difficult, if done sensitively, they can relieve many concerns and distress that the patient and family is experiencing about what lies ahead. Most patients know that the disease is progressing and that they will die from it. These discussions will relieve concerns and feelings of guilt that patients may be experiencing because they are not “able to eat enough” and to sustain their body weights. The discussions will also often relieve concerns about having to force the patients to eat more. Note that eating large amounts can become very uncomfortable to patients with advanced cancer (and other terminal illnesses) as they have gastroparesis and experience early satiety. Learning Essential Approaches to Palliative and End of Life Care (LEAP) Course Version 1.1, ©Pallium Project, 2005

Prise en charge du manque d’appétit Examiner d’abord les préoccupations au sujet de la perte de poids Aborder les craintes « de mourir de faim » Envisager une stimulation de l’appétit chez certains patients Les patients chez qui la perte d’appétit (anorexie) est un symptôme majeur Comprendre que la cachexie est progressive (par conséquent, il ne faut pas avoir d’attentes irréalistes à l’égard des stimulants d’appétit) Learning Essential Approaches to Palliative and End of Life Care (LEAP) Course Version 1.1, ©Pallium Project, 2005

Stimulants d’appétit Acétate de mégestrol (Megace) Progestatif Fait augmenter les réserves de graisse et de lipides, mais non la masse musculaire Coûteux Commencer par administrer 160 mg par jour et augmenter la dose à trois fois par jour au besoin Contre-indication : maladie thromboembolique Cannabinoïdes (dronabinol, nabilone) Surveiller les effets psychomimétiques Corticostéroïdes Rétention liquidienne Amélioration temporaire de l’appétit (plusieurs semaines) Agents cataboliques Éviter de les utiliser comme agents de première intention pour stimuler l’appétit et de façon prolongée si possible Learning Essential Approaches to Palliative and End of Life Care (LEAP) Course Version 1.1, ©Pallium Project, 2005

Ressources Internet (suite) End of Life/Palliative Education Resource Center www.eperc.mcw.edu Inscription gratuite Fiches de renseignements (Fast Facts sheets) Médicaments palliatifs www.palliativedrugs.com Liste des médicaments admissibles au Royaume-Uni et excellentes monographies Babillard électronique / liste de diffusion comprenant les participants internationaux Bulletins mensuels et archives consultables Palliative Care Matters www.pallcare.info Manuel de médecine palliative en ligne téléchargeable (en anglais)

Objectifs Décrire les rôles de l’hydratation et de la nutrition chez les patients aux soins palliatifs Décrire les conséquences cliniques des mécanismes physiopathologiques de la cachexie et de l’anorexie chez les patients qui ont un cancer ou un sida avancés. Énumérer trois agents pharmacologiques pouvant améliorer l’appétit des patients qui ont un cancer ou un sida avancés.