Vieillissement en santé et soins primaires V. French Merkley, MD J. Joanisse, MD 7 avril, 2014

M. et Mme A M. A, âgé de 90 ans, avec hx d’arthrose, mais par ailleurs bien vivant dans sa maison avec son épouse: Mme A, âgée de 75 ans, connue pour hypothyroidie seulement Ils se présentent pour leurs examens annuels

M. et Mme A: Questions à considérer Devrait-on faire un MEEM à Mme? Un Pap? Une mamographie? Y a-t-il des questions spécifiques à poser? M. A: on lui fait un PSA? Une tomodensité osseuse? Quel est l’effet de l’âge sur ces décisions? Autres interventions?

Objectifs de la présentation Décrire la longévité de vie anticipée: les changements fonctionnels et de qualité de vie qui accompagnent le vieillissement normal Apprécier la différence entre le vieillissement habituel et le vieillissement réussi Revoir le rôle du md dans la promotion du vieillissement réussi Examiner les interventions en milieu de soins primaires ayant un impact positif sur le vieillissement réussi

Vieillissement habituel vs réussi (Rowe et Kahn, 1987 &1997) Vieillissement habituel: État non-pathologique mais à risque plus élevé Ancienne perception: processus inévitable et intrinsèque Présentement: attribué aux habitudes de vie & autres facteurs reliés à l’âge, mais pas causé par l’âge & potentiellement modifiable

Changements associés au vieillissement Vieillissement dépend de l’interaction entre facteurs génétiques et environementaux Résultant dans une réduction dans la capacité de réserve, augmentant de la vulnérabilité envers la maladie et envers l’infirmité Les affections médicales sont responsables pour la majorité des changements typiquement associés avec la vieillesse

Bien vieillir c’est quoi? Absence de la maladie chronique, de douleur et d’invalidité? Absence de dépendance et de perte de fonction? Prise en charge optimale de la condition dans laquelle on se retrouve? Bonne cognition? Quantité de vie? Qualité de vie?

Fin de semaine du Marathon de la Capitale Nationale 2012: participants 5K M F 60-64 ans 86 101 65-69 ans 49 59 70-74 ans 19 16 75-79 ans 11 11 80+ ans 8

10 K ÂGE M F 60-64 106 93 65-69 49 33 70-74 19 14 75-79 6 5

DEMI-MARATHON ÂGE M F 60-64 129 +14 100+41 65-69 49+2 42+25 70-74 20+6 9 75-79 - - 80+ 2 -

MARATHON ÂGE M F 60-64 93 19 65-69 26 3 70-74 9 1 75-79 3 -

Vieillissement réussi État non-pathologique où le risque est réduit mais la fonction est augmentée 1) Basse probabilité de maladie et d’invalidité 2) Haute capacité fonctionnelle et cognitive 3) Engagement actif dans la vie quotidienne i.e. Relations interpersonnelles et activité productive

Vieillissement réussi vs bien-être (Strawbridge et al, 2002) Le bien-être n’équivaut pas au vieillissement réussi La proportion disant qu’ils vieillissent bien diminue lorsque le nombre d’affections chroniques augmente surtout si pertes fonctionnelles en plus, mais... Plusieurs avec conditions chroniques et pertes fonctionnelles croient tout de même qu’ils vieillissent bien

Les divers chemins vers 100 ans ( T. PERLS, Supercentennary Project) Centenaires 1:10 000; bientôt 1:5 000 Effets des gènes, de l’environement, des habitudes de vie, de la chance Gènes: étude fraternelle: frères 17X et soeurs 8X plus aptes à se rendre à 100 ans 3 groupes: 1) 13% échappent (aucune maladie à 100 ans) 2) 45% retardent (maladies seulement > 80 ans) 3) 42% survivent (au moins 1 maladie < 80 ans)

Quantité vs Qualité Pourquoi pas les deux? Vieillissement réussi associé aux facteurs de style de vie: NON-FÛMAGE POIDS EN DEDANS DES LIMITES DE LA NORMALE CONSOMMATION MODÉRÉE DE L`ETOH EXERCICE SOCIALISATION

Exercice, longévité et compression de la morbidité (Willlis et al, Arch Int Med 2012) Généralement accepté: l’activité physique peut ajouter jusqu’à 7 ans à l’attente de durée de vie Étude a suivi 18 670 participants en santé X 20 ans Relation impte entre ‘fitness’ et taux de dév’t de 9 maladies chroniques communes : MCAS, Insuff cardiaque, ACV, DM2, MPOC, Insuffisance rénale chronique, Mal Alzheimer, Cancer du colon et poumon

Compression de morbidité Analyse de 2406 décès: Le plus en forme les sujets étaient, la moins longue était la période passée avec maladies chroniques en toute fin de leur vie DONC effets de l’exercise: Ajout d’années ET surtout d’années de santé!

Le rôle du md Encourager le vieillissement réussi & le bien-être chez tous les patients en commençant avant l’âge gériatrique Deuxième composante du vieillissement réussi: amélioration et maintien de la fonction et de l’engagement actif dans la vie quotidienne: important facteur dans la rédution de l’incidence et de la progression de la démence

La promotion du vieillissement réussi 2 stratégies: Prévention (primaire, secondaire et tertiaire) Promotion de la santé

Critères pour un test de dépistage idéal(Schreiber, 2012) Maladie doit impacter sur la qualité & la quantité de vie du patient et avec incidence suffisamment élevée pour justifier le coût du dépistage Rx précoce doit être disponible et acceptable et avoir un meilleur résultat qu’un Rx repoussé Maladie doit avoir une phase asymptomatique pendant laquelle le Dx et le Rx réduiront la morbidité et la mortalité de façon impte Sil existe suffisamment de ressources pour assurer un suivi du test

Dépistage et Prévention (Walter and Covinsky, 2011) De plus en plus, aînés vivent plus longtemps, par contre les études excluent les âgés Idéalemement on devrait être capable: . D’estimer l’espérance de vie de l’individu . De calculer les bénéfices et effets négatifs . Peser les bénéfices vs effets secondaires dans le contexte des valeurs et préférences de l’individu

Indices pronostics pour les aînés (Yourman et al, 2012) De ne pas considérer le pronostic dans le contexte de prise de décision clinique équivaut à des soins inadéquats, par exemple: Aînés en santé ont de faibles taux de dépistage de cancer Démence avancée ou cancer métastaique qui sont dépistés pour maladies qui progressent lentement ou qui ne causeront pas de symptômes, mais où le nouveau Dx causera de la souffrance suite â des faux-positifs, des investigations et des traitements agressifs

Espérance de vie É. U., 1997 Femmes âgées de 70 75 80 85 90 Ans à vivre (50%ile) 16 12 9 6 2 Hommes âgés de 70 75 80 85 90 Ans à vivre (50%ile) 13 9 7 5 3

Sources de lignes directrices Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs Programme éducatif canadien sur l’hypertension (CHEP) Société cardiovasculaire canadienne Académie canadienne de gérontologie

Données probantes: dépistage Anamnèse Données supportent questionnement sur : Vue et ouie Tabagisme Chutes & instabilité à la marche Plaintes cognitives & pertes fonctionnelles Inquiétudes portant sur l’humeur Si réponse +ve: évaluer davantage

Données probantes: dépistage Examen physique Bonne évidence: Prise de T. A. Évidence faible: Mesure de l’IMC

Données probantes: dépistage Investigations Sang occulte (FOBT) Glycémie à jeun q 2-3 ans (q1 an si à risque) Profil lipidique (1 seule fois chez ainés) Ostéodensitométrie (>65ans) Éviter ETOH au volant Hommes: PSA (<75 ANS) ??? Femmes: Pap (<69 ans) Mammo (<74 ans)

Données probantes: Counselling Bénéfices probables: Cessation tabagisme Utilisation ceintures de sécurité Réduction ciblée facteurs de risque pour chutes Éviter ETOH au volant Diète santé pour MCAS Données insuffisantes pour recommander: Activité physique/exercice & diète: bénéfices connus mais counselling inefficace

Retour sur l’exercice Bénéfices pour tous, même les ainés Étude scandinave: exercices de résistance Pts de 90 ans + Hypertrophie musculaire Augmentation du # de myosites Stanford-Sunnyvale Health Improvement Project II Fit & Firm: endurance, force et confiance accrues Stretch & Flex: réduction de douleur Tous sont des facteurs dans la fragilité et le mieux-être

Exercice et le cerveau Étude 1 hre marche/semaine vs 1 hre de discussion: 30 % réduc de l’incidence de démence à 3 ans 2) 1 hre marche semaine: augmentation 1% vol hippocampe au bout d’un an vs Groupe contrôle: renversement de la démence (Vancouver 2012) 3) Métanalyse 30 études sur l’exercice chez ainés avec pertes cognitives: bénéfices statistiquement significatifs

Médecine factuelle Promotion de la santé & Counselling Consensus Démence: effets +ves Sudoku, mots croisés, activités sociales, exploration de nouvelles activités surtout demandant créativité (plasticité de la cervelle) Chutes: Tai Chi

Prévention et promotion de la santé Les immunisations Données robustes appuyant vaccin: . Anti-grippal (annuel) . Anti-pneumocoque (q5-10 ans) . Anti- herpétique (H. Zoster) . Anti-tétanos (q10 ans) . Anti-coqueluche (q10 ans)

Médecine factuelle: Traitement:Tellement de variables... HTA: traitement indiqué, mais cibles probablement moins basses chez >80 ans (les vieux-vieux) DM2: cibles (glycémies et Hg A1C) différentes selon la décennie > 70 Dyslipidémie primaire chez les jeunes-vieux; moins certain chez les vieux vieux à moins d’affectation organique (prévention secondaire ou tertiaire) Vit D 800-1000 UI/jr Ca++ (Attention si MCAS?) Discussion individualisée avec chaque patient

Livraison adaptée des Soins primaires Accès physiques, transferts, aides à la mobilité Transport et heure de rendezvous Flexibilité des horaires: RV plus longs Pts ou proches apportent tous les médicaments Information verbale et écrite ( + sites web!) Responsabilité pour suivi: claire

M. & Mme A M. A: 90 ans; arthrose Mme A: 75 ANS; hypothyroidie PSA? Densité osseuse? Mme A: 75 ANS; hypothyroidie MEEM? Pap? Mammo? Densité osseuse? Autres questions à poser? Autres examens physiques ou investigations?

Ontario’s Senior Health Strategy (2012) Living Longer, Living Well Dr Samir Sinha Les plus vieux des Baby Boomers ont déjà 65 ans : mieux informés, hautes attentes, gâtés 2011: 1 878 325 ontariens >65ans (14.6%pop) 2031 : double le nombre La vaste majorité des ainés: 1+ afectation chronique 77% ontariens se disent en bonne santé 10% ont des problèmes de santé complexes et consomment 60% des $ sur cette population démographique 65-100+ ans: groupe hétérogène