Pierre R Bourque, FRCP(C) Examen Moteur Pierre R Bourque, FRCP(C)

Neurones Moteurs supérieurs ex : voie corticospinale Neurones Moteurs inférieurs Cornes antérieures de la moelle Noyaux moteurs des nerfs craniens Autres centres du contrôle moteur Cervelet: coordination Ganglions basaux

Noyaux moteurs de la tête Voie Cortico bulbaire Contrôle surtout bilatéral Exception: bas du visage

Examen moteur Observation: volume, fasciculations, mouvements involontaires Mouvement passif: tonus musculaire (normal, hypotonie, hypertonie rigide ou spastique) Mouvement résisté: force (Echelle MRC 0-5/5) Séquence : observation, tonus, force observation, force, tonus

Atrophie de l’éminence thénar (neuropathie médiane chronique)

Neuropathie cubitale (G) Atrophie interosseux Hypothénar Aspect interne avant-bras

Dystrophie musculaire, type ”Facioscapulohumérale” Atrophie des m.pectoraux, décollement des omoplates (scapula ailée)

Mouvements anormaux Fasciculation Fibrillation Contraction involontaire d’une unité motrice (toutes les fibres musculaires innervées par un motoneurone) Lésions du neurone moteur inférieur Fibrillation Contractions rythmiques d’une fibre musculaire Signe de dénervation EMG seulement

Mouvements Involuntaires I Tic Stéréotypés, complexes, répétitifs Compulsif et supprimable Dystonie Torsion, soutenu, relativement lent, parfois douloureux Ex: torticollis spasmodique, crampe des écrivains Myoclonie Abrupte, contraction rapide d’un groupe musculaire Focale, segmentaire ou généralisée

Mouvements Involuntaires II Chorée Rapide, irrégulier, distal, souvent intégré aux autres mouvements Athétose Lent, alternance d’extension et flexion, ‘reptation’ Hémiballisme Proximal, violent, d’apparition soudaine Dyskinésies Tardive: oro-faciale choréiforme Complication de la dopa-thérapie

Tremblements (oscillation rythmique) Repos Ex: 3-5 Hz Parkinsonien, contraction alterne des muscles agonistes/antagonistes D’attitude (il persiste lors du mouvement volontaire) Ex: “essentiel (familial)” (8-12 Hz) ou tremblement physiologique Intention, or cinétique Lors des mouvements ciblés, ­­ en approchant la cible. Généralement cerebelleux

Tonus musculaire Au repos, peu de résistance au movement passif MS: rotation du poignet, supination, extension du coude MI: rotation de la hanche, flexion du genou

Evaluation de la force musculaire Position Symétrique, standardisée Etirement optimal pour le muscle en question Il faut parfois fixer l’extrémité en proximal Augmentation graduelle de la résistance Deux stratégies “Résistez” “Tirez - poussez”

Quels muscles ? Faiblesse localisée Dépistage Examen détaillé Dépistage Proximal & distal, incluant plusieurs nerfs et racines Deltoïde, triceps, ext des doigts, interosseux, APB S’accroupir, marcher sur les talons et les orteils Epreuve des bras tendus (Pronator drift)

Gradation de la force musculaire Attention: Caractéristiques démographiques Sexe, âge, niveau d’activité Effort “Give-way”, relâchement soudain et inconstant (douleur, simulation) Faiblesse neuromusculaire: relâchement graduel La force est légèrement plus grande du côté dominant (seulement | 10%)

Examen manuel au chevet vs Ergomètres, Dynamomètres : difficiles à appliquer !

M R C 0 ® aucune contraction 1 ® légère contraction sans mouvement (0-10%) 2 ® mouvement en apesanteur (11-25%) 3 ® mouvement possible contre la pesanteur (26-50%) 4 ® mouvement contre pesanteur et résistance (51-99%) 5 ® normal Imprécis pour : 4- ,4 ,4+ ,5- Non-linéaire (0 à 3: très faible, 5 normal)

NIH –MMT- IMACS form 4 Juvenile myositis association http://www.niehs.nih.gov/research/resources/assets/docs/muscle_grading_and_testing_procedures.pdf 2. Deltoid middle: Hold your arm up in the air like this (demonstrate), and I’m going to push down here and you hold it. Don’t let me push it down, hold it up there as hard as you can. 3. Biceps brachii: Bend your elbow, now don’t let me pull your arm down. Hold it hard and don’t let me pull it out. 4. Wrist extensors: Bring your hand back like this (demonstrate) and hold it while I try to straighten it out. Don’t let me straighten your hand. Be strong. 5. Wrist flexors: Bring your hand like this (demonstrate) and hold it while I try to straighten it. Don’t let me straighten your hand. Be strong. 6. Iliopsoas: Let’s have you sit. Can you bring your knee up in the air like this (demonstrate)? Hold it up there while I try to push it down. Hold it hard and don’t let me push it down. 7. Quadriceps: (Sitting) Kick your leg out so it is straight. Now hold it straight while I try to bend your knee. Be strong and keep it straight.

Résumé des instructions On demande au patient de faire le mouvement en lui montrant, parfois en l'aidant, à atteindre uneposition déterminée On lui demande de résister, alors que vous imposez le mouvement contraire On encourage le patient à fournir le meilleur effort possible !

Deltoïde: abduction à l'horizontale, pression au coude, tester les 2 côtés simultanément Autre muscles de l'abduction: sus-épineux Biceps: Coude à 90° Biceps (en supination), Brachialis (en pronation) Triceps: Coude à 90°

Extenseurs du poignet (ECR, ECU) FLéchisseurs du poignet (FCR, FCU) Extenseurs des doigts (EDC) Fléchisseurs des doigts (possibilité de tester les FDprofundus séparémment: flexion aid)

Muscles interosseux (dorsaux): abduction 1er : abduction de l'index Nerf: cubital Autre technique: 1er interosseux + ADM Mais 2 muscles à la fois Abducteur court du pouce (Nerf médian)

Flexion de la hanche: iliopsoas et rectus F Extension de la hanche: Gluteus maximus

Abducteurs de la hanche : Gluteus medius, TFL Fléchisseurs du genou: ischiojambiers (biceps F, semi-T, semi-M)

Flexion dorsale du pied: Tibial antérieur résistance isométrique ou marche sur les talons Flexion plantaire : Gastrocnémius-Soléaire résistance isométrique (muscle très fort !) ou marche sur les orteils

Sémiologie du système moteur MN Inférieur MN Supérieur * Parésie + Atrophie ++ +/- (non-utilisation) Réflexes tendineux   Tonus musc.  (spasticité) Fasciculations  Signe de Babinski * En phase aigüe, hypotonie et hyporéflexie

Spasticité, hypertonie MS: adducteurs, fléchisseurs, pronateurs MI: adducteurs, extenseurs (genou, flexion plantaire)

Lésions du Neurone Moteur Supérieur: Faiblesse Spasticité Bras Abd. / Extension Deltoide, triceps, supinateur, ext doigts Add. et Flexion Biceps, pronateur, flex des doigts Jambe Abd. / Flexion Ilipsoas, abducteur hanche, flexion genou, dorsiflexion cheville Add / Extension Adduction hanche, quadriceps, flexion plantaire

Epreuve des bras tendus

Une question “Célèbre” : spasticité Vs rigidité (attendre 1-2 semaines 1) Atteinte sélective (anti-gravifique) Velocité-dépendante Contexte clinique: Parésie hyperréflexie Babinski Rigidité Atteinte diffuse des groupes musc. Vélocité- indépendante Contexte clinique: Parkinsonisme (tremblement, akinésie, instabilité posturale)

Coordination Une bonne coordination dépend de plusieurs fonctions: force musculaire (muscles, voies motrices) proprioception (compensation visuelle toutefois) cervelet

Examen du cervelet Tonus diminué (mouvement passif) Mouvements ciblés: épreuve doigt-nez épreuve talon-genou Mouvements alternés rapides Bouche, langue (voie d'ivrogne) doigts, poignets pied Démarche - épreuve du funambule

Doigt-Nez Tester les yeux ouverts Le pt doit retourner le doigt Tester à la limite de l'amplitude Talon-Genou Du haut vers le bas Plusieurs fois Le talon doit rester sur le tibia

Epreuve de Freinage (Stewart-Homes) technique classique maintien de la position d'extension des bras

Station debout, démarche Polygone de sustentation Marche sinueuse, incapacité de faire le funambule

Epreuve de Romberg La station debout dépend de: proprioception, systèmes vestibulaire et visuel Interprétation Pas un test cérébelleux (les ataxiques sont instables les yeux ouverts) Instabilité les yeux fermés pour les patients ayant déficit vestibulaire ou proprioceptif Romberg classique Version plus sensible