Les thrombolytiques Cours de cardiologie Quatrième année de médecine

I- Définition :  Les thrombolytiques sont des médicaments qui entraînent la lyse du thrombus occlusif.  Ils reproduisent de façon artificielle le phénomène physiologique de fibrinolyse.  Ils sont principalement prescrits dans le traitement de l’IDM, mais également les AVC ischémique, plus rarement dans le traitement des EP massives et les TVP graves (forme ischémiante).  Ces médicaments exposent à un risque hémorragique important.

II- Mode d’action :  Les thrombolytiques se lient au plasminogène (inactif). En se liant au plasminogène, ils l’activent en plasmine.  La plasmine exerce une action protéolytique sur la fibrine du caillot sanguin qui se dissout. Cette action protéolytique s’exerce aussi sur le fibrinogène circulant. III- Les différentes classes de thrombolytiques :  Les thrombolytiques de 1 ière génération :  Streptokinase :  La streptokinase est extraite à partir de cultures de streptocoque β hémolytique.

 La streptokinase est protéine bactérienne possèdant un pouvoir antigénique puissant → réactions allergiques fréquentes.  La streptokinase n’a pas de spécificité pour la fibrine.  Urokinase :  L’urokinase est une sérine protéase qui se trouve normalement dans le plasma à des concentrations très faibles.  Comme La streptokinase, n’a pas de spécificité pour la fibrine. Les thrombolytiques de 2 ème génération :  Les thrombolytiques de 1 ière génération sont actuellement supplanttés par les fibrinolytiques de 2 ème génération.

 sont des protéines humaines produits par génie génétique.  L’activateur tissulaire du plasminogène (t-PA) est un produit physiologique des cellules endothéliales.  Ils ont une grande affinité pour fibrine du caillot → Ils sont plus fibrino-spécifiques que les thrombolytiques de 1 er génération.  Ils ne comportent pas de risque allergique mais leur coût est ↗.  Les molécules appartenant à cette famille de thrombolytique sont : - Altépase (Atilyse®) → chef de fil - Retéplase (Rpilysine®) - Tenectéplase (Metalyse®)

V- Les indications des thrombolytiques :  L’infarctus du myocarde :  La principale indication du Trt par les thrombolytiques  objectif : obtenir une reperfusion précoce de l’artère coronaire occluse afin de limiter la taille de la nécrose myocardique → pour préserver la fx systolique du VG et réduire lamortalité par IDM.  Thrombolyse doit être instaurée à la phase aiguë de l’IDM au mieux avant la 6 ème H.  Le schéma thérapeutique (Altépase) : - bolus IV : 15 mg en 1 à 2 mn. - puis 0,75 mg /kg (sans dépasser 50 mg) en perfusion IV de 30 mn..

- puis 0,50 mg/kg ((sans dé.passer 35 mg en perfusion IV de 60 mn. - La thrombolyse est associée à l’héparine et l’aspirine.  Embolie pulmonaire massive aiguë avec instabilité hémodynamique  Le Traitement thrombolytique permet d’obtenir plus rapidement la reperfusion pulmonaire que l’héparine.  Le schéma thérapeutique (Altépase) : - bolus IV : 10 mg en 1 à 2 mn. - puis 90 mg en perfusion IV de 2H (sans dépasser 1,5 mg/kg chez les sujets dont le poids < 65 kg).

 Accident vasculaire cérébral :  indiqué dans le Trt de l’AVC ischémiques peu étendu.  Le thrombolytique doit être instauré à la phase aiguë de l’AVC avant la 3 ème heure.  Le schéma thérapeutique (Altépase) : - 0,9 mg/kg (sans dépasser 90 mg) en perfusion IV de 60 mn. 10 % de la dose étant administré initialement en bolus IV en 1 à 2 mn.  Autres indications : - TVP dans sa forme grave → forme ischémiante après échec du Trt standard. - thrombose de prothèse valvulaire mécanique → lorsque la chirurgie comporte un risque important.

VI – Incidents et accidents :  Les accidents : Les hémorragie cérébrales : - Complication majeure du Trt par les thrombolytiques. - Elle entraîne le décès dans un cas/2. - Elle entraîne des séquelles neurlogiques invalidantes dans un cas /4. - Les facteurs prédictifs de cette complication iantrogène : - Sujet âgé (>75 ans). - HTA - Poids < 70 Kg. Hémorragies viscérales et hématomes: moins graves → arrêt de la perfusion et transfusions au besoin.

 Les incidents : Les hémorragie mineures : (au point de perfusion) Réaction allergiques: → hypotension artérielle→ arrêt transitoire de la perfusion.