Plan • Physiopathologie • Interrogatoire : ANGOR et SCA • ATCD et facteurs de risque • Diagnostic : clinique, biologie et ECG • Diagnostic différentiel • Diagnostic de sévérité /stratification

Pression perfusion coronaire Contractilité myocardique Apports O2 Besoins O2 Flux coronaire Diamètre luminal Pression perfusion coronaire Contenu en Hb02 Durée de diastole Fréquence cardiaque Pression artérielle Contractilité myocardique Taille VG Durée de systole

Extraction myocardique O2 Résistances coronaires Physiopathologie Besoins en O2 Apports en O2 Flux coronaire Extraction myocardique O2 FC Tension pariétale Inotropisme Taille VG Pression VG Résistances coronaires Pression de perfusion

Physiopathologie du syndrome coronaire aigu Érosion rupture de plaque Cicatrisation Thrombose Incorporation dans la plaque ou thrombolyse physiologique Occlusion Suppléance par circulation collatérale Ischémie aiguë

Physiopathologie du syndrome coronaire aigu coeur lumière Plaque fibreux coeur fibreux vulnérable coeur lipidique coeur Rupture lipidique vulnérabilité "triggers" Angor l yse / réparation instable Embols thrombolyse thrombose distaux Remodelage / lyse Recanalisation Thrombus Macroph. CML

Plan • Physiopathologie • Interrogatoire : ANGOR et SCA • ATCD et facteurs de risque • Diagnostic : clinique, biologie et ECG • Diagnostic différentiel • Diagnostic de sévérité

Signes fonctionnels (SF) Interrogatoire Motif de consultation Signes fonctionnels (SF) - Douleur thoracique - Dyspnée - Palpitations - Syncopes - Lipothymies Caractères des SF - Siège - Qualité (comparaisons) - Intensité et fréquence, - Horaire (diurne, nocturne, exercice, repos) - Chronologie et évolution - Facteurs d’aggravation / soulagement - Signes associés.

Angor (douleur angineuse) • Siège Rétrosternal, irradiations MS, mâchoire inférieure (circonstances). • Type Écrasement, serrement, « constriction », brûlure en étau (poignet fermé sur thorax), angoissante. • Fréquence/rythme Circonstances de survenue : effort (démarrage, pente, froid, primo décubitus au repos (angor spontanée) Circonstances de l’arrêt : repos, spontané, NTG. • Évolution Durée, récidive, effet NTG • Facteurs aggravants : tachycardie Facteurs de soulagement : NTG () • Signes associés Absents si angor d’effort. SCA = signes digestifs, complications.

Angor et infarctus du myocarde Angor SCA / IDM Siège/irradiations Thoracique Thoracique Type Écrasement, serrement Écrasement, serrement brûlure… brûlure… Intensité Insupportable, gêne Insupportable, gêne Fréquence/rythme variable mais brève Paroxystique, prolongée Circonstances survenue Effort (repos) Repos (effort, émotion) arrêt Arrêt effort, NTG+ NTG-, antalgiques Évolution Récidives, aggravation Complications Risque de SCA Facteurs aggravants Anémie, tachycardie Retard diagnostique de soulagement NTG Antalgiques Signes associés Non digestifs, hypoTA synd. Vagal….

CCS (Classification de sévérité de l’angine de poitrine) Classe 0 : Pas d ’angor Classe I : Angor pour des efforts physiques violents ou effectués rapidement, ou prolongés ou sportifs. Classe II : Angor à la marche rapide ou en terrain accidenté ou en terrain plat après un repas ou par temps froid ou venteux ou sous stress émotionnel ou le matin après l ’éveil. Angor à la montée de plus d ’un étage d ’escalier à pas normal. Classe III : Angor à la marche en terrain plat couvrant un à deux pâtés de maison. Angor à la montée d’un étage d ’escalier à pas normal. Classe IV : Angor à la marche de quelques pas ou lors de la toilette personnelle ou au repos.

Angor SCA Douleur thoracique Effort Repos, prolongé ECG ECG Tp normale x2 Tp ECG ECG percritique intercritique Nl Test d’ischémie Coronarographie

ECG ENZYMES CARDIAQUES Présentation Douleur thoracique > 15’ TNT- Syndrome coronaire aigu Diagnostic ? ECG ECG Pas d ’élévation du segment ST Élévation du segment ST ENZYMES CARDIAQUES Tp négative Tp positive  CPK MB, Tp Marqueurs biologiques Angor instable IDM sans onde Q IDM avec onde Q Dg final sans élévation du segment ST Braunwald E., Hamm C

Angor (douleur angineuse) Mode de survenue • Angor d’effort typique Seuil de déclenchement de l’ischémie Durée de douleur Fréquence Intrication (repos) • Angor repos exclusif Angor de Prinzmetal (rare) Angor instable (SCA) • Infarctus du myocarde • Ischémie myocardique indolore

Plan • Physiopathologie • Interrogatoire : ANGOR et SCA • ATCD et facteurs de risque • Diagnostic : clinique, biologie et ECG • Diagnostic différentiel • Diagnostic de sévérité

Antécédents médico-chirurgicaux cardio-vasculaires Interrogatoire Antécédents médico-chirurgicaux cardio-vasculaires • Cardiaques : ATL, PAC, artère(s), chirurgie valvulaire (reconstruction, prothèse), stimulateur cardiaque (date, dernier contrôle). • Vasculaires : AIT, AVC, AOMI pontages artériels • Traitement et régimes

Interrogatoire Facteurs de risque Personnels Familiaux Remarques Age (sexe) + - HTA + + Ancienneté, Tt, chiffres max Diabète (ID, NID) + + Ancienneté, Tt, valeurs max Dyslipidémie + + (+ nature) Surpoids (IMC) + + Régimes, Tts… Tabagisme actif + - Ancienneté, nb PA, sevrage Tt hormonal (CO, ménopause) + - Ancienneté Sédentarité + - Activités quotidiennes Stress + - Type Thrombophilie connue + + Type, Tts Autres (cocaïne, HIV…) + - Nouveaux Fct de risque

Plan • Physiopathologie • Interrogatoire : ANGOR et SCA • ATCD et facteurs de risque • Diagnostic : clinique, biologie et ECG • Diagnostic différentiel • Diagnostic de sévérité

Examen clinique Cardio-vasculaire - Inspection - Palpation - Auscultation - Pression artérielle - Examen vasculaire Général - Respiratoire (crépitants) - Neurologique - Digestif - Génito-urinaire - Locomoteur - Endocrinologique - ...

(consigner sur un schéma daté) Examen physique Examen vasculaire (consigner sur un schéma daté) + + • Pouls, intensité (0, +, ++) • Souffle artériel (topographie) • Varices (topographie) • Couleur, chaleur… • Trophiques (ulcères, dermite) + + + + + + + + + + + + + + + + + + +

Diagnostic • Diagnostic clinique de probabilité (interrogatoire) Caractéristiques de la douleur, Sexe, âge… : probabilité à priori Facteurs de risque vasculaire • Électrocardiogramme per-critique (décalage ST) Type lésion ischémie Territoire Étendue • Électrocardiogramme inter-critique normal (hors SCA) Test d’ischémie

• Sus-décalage ST • Sous-décalage ST • Onde T • Normal Électrocardiogramme (Date et heure) • Sus-décalage ST Infarctus du myocarde (thrombose coronaire) Évolution ECG (onde Q) • Sous-décalage ST  1 mm (0,08 sec après J), horizontal ou descendant • Onde T > 0 symétrique : ischémie sous-endocardique < 0 symétrique : ischémie sous-épicardique • Normal

Électrocardiogramme Normal

Sous-décalage du segment ST Électrocardiogramme Sous-décalage du segment ST Normal V6 V5 Repos V6 DT D2

Électrocardiogramme Ondes T

Sus-décalage du segment ST Électrocardiogramme Sus-décalage du segment ST Ondes T ST

Sus-décalage du segment ST Électrocardiogramme Sus-décalage du segment ST Antérieur Inféro-latéral

IDM ventriculaire droit Électrocardiogramme IDM ventriculaire droit

Électrocardiogramme Ondes Q

Électrocardiogramme Cas difficile : BBG BBG + IDM antérieur

Électrocardiogramme

Électrocardiogramme

Électrocardiogramme

Électrocardiogramme SCA avec sus-décalage du segment ST Ischémie myocardique Souffrance myocardique Nécrose myocardique Fibrose myocardique

Électrocardiogramme Topographie apical Postéro-inf. Postérieur Antérieur apical Antérolateral Postéro-basal. Anterobasal Postéro-latéral.

Plan • Physiopathologie • Interrogatoire : ANGOR et SCA • ATCD et facteurs de risque • Diagnostic : clinique, biologie et ECG • Diagnostic différentiel • Diagnostic de sévérité

Marqueurs biologiques dans le syndrome coronaire aigu Nécrose myocytaire Troponine Stress Hémodynamique BNP, NT-proBNP Inflammation hs-CRP, CD40L Lésions vasculaires Clairance créat. Microalbuminurie HbA1c Glycémie Athérosclérose accélérée

Enzymes cardiaques PM (Da) Apparition (h) Pic (h) Normalisation Prescription Myoglobine 17800 1-4 6 24 h Admission Tp I 23500 6-12 24 5-10 j Admission H+6 Tp T 33000 3-12 12-48 5-14 j Admission H+6 CPK-MB 86000 3-12 24 48-72 h Admission H+6 LDH 135000 10 24-48 10-14 j H +24

Enzymes cardiaques CPK MB - Rapide, peu coûteux, détection des réinfarctus - Peu spécifique de la nécrose myocardique, peu sensible < 6ème h ou > 36ème h pour souffrance myocardique ancienne. CPK MB isoforme - Détection précoce IDM. - Spécificité identique à CPK-MB. - Détection de nécrose myocardique entre 3-6ème heure après début symptôme. Myoglobine - Sensibilité élevée, détection précoce IDM, Dg reperfusion. - Pas de Dg tardif, peu spécifique. - Dg nécrose myocar. plus précoce que CPK-MB. Ne pas utiliser seul, sp faible. Troponine - Stratification du risque, Ss et Sp > à CPK-MB. Dg tardif IDM jusqu ’à 15 j. Dg de reperfusion. - Ss faible avant 6ème h, répéter dosage si négatif à la 8ème et 12ème h. Peu sensible pour les réinfarctus tardifs. - Dg de l ’IDM sans sus-décalage de ST - 1ère intention.

Cinétique des enzymes cardiaques (IDM) Concentration sérique 80  TCK  70 CK-MB   Myoglobine 60  Tnl 50  Concentration sérique 40     30    20    10                       2 4 6 8 12 18 24 32 48 72 Heures écoulées depuis de début de l’IDM

Restaurer flux coronaire Orientation diagnostique et thérapeutique devant un syndrome coronaire aigu ECG Pas de sus décalage de ST Sus décalage de ST Haut risque Examen, ECG, troponine I Stabilisation : HBPM, aspirine, Bétabloquants, clopidogrel , nitrés (), statines, IEC (IVG, FEVG < 40%) Urgence Restaurer flux coronaire Haut risque Faible risque GPIIbIIIa, Coro, PTCA 2è troponine + 2è troponine - Fibrinolyse PTCA directe Test d ’ischémie  coro

Diagnostic • Documenter l’ischémie myocardique Interrogatoire + ECG per-critique : diagnostic de présomption • Documenter l’ischémie myocardique Test d’effort (ECG, scintigraphie, échographie, IRM…) Test pharmacologique (scintigraphie, échographie, IRM…) • Étudier la fonction VG et l’anatomie coronaire Scanner (avenir), coronarographie

• Conditions de validité • Tolérance • Interprétation Tests d’ischémie • Contre-indications SCA (< 5J), IVG documentée, TV, obstacle... • Conditions de validité  85% FMT, ECG repos normal (sinon imagerie) • Tolérance Fonctionnelle (angor, dyspnée…), hémodynamique • Interprétation ECG :  ST ,  1 mm, rigide, horizontal-descendant Imagerie anomalie de perfusion : scintigraphie anomalie de contraction : échographie, IRM

Test d’effort Repos Effort Effort Repos Effort

Plan • Physiopathologie • Interrogatoire : ANGOR et SCA • ATCD et facteurs de risque • Diagnostic : clinique, biologie et ECG • Diagnostic différentiel • Diagnostic de sévérité

Douleurs thoraciques Angor IDM Péricardite aiguë Dissection Ao EP Type/ constrictive irradiation constrictive basithorac. irradiations en étau bras, mains, étau, irradtion unilatérale mâchoire dorsale, pas migratrice d’irradiation Circonstances effort, froid TVP de survenue spontanée, spontanée spontanée spontanée, thrombophilie nocturne HTA familiale Durée brève (effort) prolongée prolongée prolongée prolongée (IDM  15’)  heures  heures  heures AI Signes associés angoisse angoisse fièvre, sd HTA dyspnée signes digestifs inflammatoire AVC cyanose dyspnée syncope hémoptysie choc, TVP Évolution arrêt effort morphinique  respiration morphinique  respiration NTG  toux  assis  toux AINS  antalgiques

Diagnostic différentiel Électrocardiogramme Diagnostic différentiel Sd de repol. précoce Péricardite aiguë

Diagnostic différentiel Électrocardiogramme Diagnostic différentiel HVG

Plan • Physiopathologie • Interrogatoire : ANGOR et SCA • ATCD et facteurs de risque • Diagnostic : clinique, biologie et ECG • Diagnostic différentiel • Diagnostic de sévérité

Diagnostic de sévérité • Clinique angor (spontané), fréquence, durée, NTG signes d ’IVG • ECG per-critique  ST ;  ST ; diffusion, topographie, arythmies • Marqueurs biologiques : Tp, inflammation (SCA) • Échocardiographie Fonction VG (FEVG < 50%) • Test d’ischémie (à distance d’un SCA)  ST  2 mm, < 90W, intolérance, imagerie couplée : fonction/perfusion (étendue) • Coronarographie

Évaluation du « terrain » • Autres localisations de l’athérosclérose cérébrale : AIT, AVC… aortique : anévrismes, ischémie membres : claudication, ischémie… mésentérique : claudication, ischémie… rénales : HTA • Pathologies associées à retentissement cardio-vasculaire Diabète, HTA, obésité Insuffisance rénale • Pathologies autres Insuffisance respiratoire Néoplasies (tabac…), VIH….

Restaurer flux coronaire Orientation diagnostique et thérapeutique devant un syndrome coronaire aigu ECG Pas de sus décalage de ST Sus décalage de ST Haut risque Examen, ECG, troponine I Stabilisation : HBPM, aspirine, Bétabloquants, clopidogrel , nitrés (), statines, IEC (IVG, FEVG < 40%) Urgence Restaurer flux coronaire Haut risque Faible risque GPIIbIIIa, Coro, PTCA 2è troponine + 2è troponine - Fibrinolyse PTCA directe Test d ’ischémie  coro

Biomarker profile in ACS Myocyte necrosis Troponin Hemodynamic stress BNP, NT-proBNP Inflammation hs-CRP, CD40L Vascular damage CrCI Microalbuminuria HbA1c Blood glucose Accelerated Atherosclerosis Marrow & Braunwald, Circulation 2003

Marqueurs biologiques dans le syndrome coronaire aigu Nécrose myocytaire Troponine Stress Hémodynamique BNP, NT-proBNP Inflammation hs-CRP, CD40L Lésions vasculaires Clairance créat. Microalbuminurie HbA1c Glycémie Athérosclérose accélérée Marrow & Braunwald, Circulation 2003

Inhibitors of WBC interactions with plts and endothelium TF inhibition TF/VIIa X WARFARIN Xa inhibitors LMWH UFH Xa V, Ca2+ LMWH UFH DTIs Prothrombin Thrombin Clopidogrel Inhibitors of WBC interactions with plts and endothelium ASA Platelet GP IIb/IIIa inhibitor Ajouter schéma

X TF/VIIa Xa V, Ca2+ Prothrombin Thrombin Plt FGN FGN

Oral anticoagulants VIIIa Ximelagatran IX IXa TF VIIa Xa II Va X IIa WARF VIIIa Ximelagatran IX IXa WARF WARF TF VIIa Xa II Va X MELAGATRAN IIa WARF IIa FIBRINOGEN FIBRIN

Preparation for discharge after ACS Antiplatelet Rx ASA 75 - 325 mg/day Clopidogrel 75 mg/day Added to ASA for UA/NSTEMI In place of ASA if ASA intolerant STEMI : data pending Beta blocker ACEI Especially if DM, HF, EF < 40 %, HTN ? All patients : HOPE, EUROPA Statin-LDL < 100 mg/dl ? All patients : HPS ? Lower : TNT, IDEAL, SEARCH, PROVE-IT

Traitement de sortie après syndrome coronaire aigu Anti agrégants plaquettaires ASA 75 - 325 mg/day Clopidogrel 75 mg/day + ASA si a,gor instable / NSTEMI à la place de ASA si intolérance ASA STEMI : ? Beta bloquant (pas d’IVG congestive ou choc cardiogénique) IEC surtout si diabète, IVG, FEVG < 40 %, HTA tous les patients ? : HOPE, EUROPA Statines LDL < 100 mg/dl (tous les patients ? : HPS) TNT, IDEAL, SEARCH, PROVE-IT

Myocardial infarction Systemic inflammation Myocardial dysfunction Systolic Diastolic Inflammatory cytokines  cardiac output  stroke volume  LVEDP pulmonary congestion  systemic perfusion iNOS Hypotension Hypoxemia NO peroxynitrite  coronary perfusion pressure Progressive myocardial dysfunction Ischemia Compensatory vasoconstriction Vasodilatation SVR Death J. Hochman. Circulation 2003 ; 107 : 2998

Interrogatoire Antécédents médicaux • Cardiaques et vasculaires • Rhumatismaux (RAA, autres) • Broncho-pulmonaires (BPCO, asthme) • Maladie connue (systémique ou autres) • Allergies (iode, médicaments…)

Antécédents chirurgicaux Interrogatoire Antécédents chirurgicaux • Cardiaques : ATL, PAC, artère(s), chirurgie valvulaire (reconstruction, prothèse), stimulateur cardiaque (date, dernier contrôle). • Vasculaires : cure d’anévrisme, pontages artériels, éveinage (stripping). • Non cardio-vasculaires

Hospitalisations antérieures (pour chaque hospitalisation) Interrogatoire Hospitalisations antérieures (pour chaque hospitalisation) • Lieu • Motif • Compte-rendus opératoire, d’hospitalisation, d’histologie…

• Autres : AINS, corticoïdes, hormones… Interrogatoire Traitements et régime • Régime :, hypolipidique, hypocalorique, sans sel, hypoglucidique, autre… • Cardiaque : -bloquants, diurétiques, IEC, anticalciques, vasodilatateurs, digitaliques, AVK, Aspirine, Clopidogrel... • Autres : AINS, corticoïdes, hormones… • Allergie : alimentaire, médicamenteuse…

• Signes fonctionnels (SF) Interrogatoire Synthèse • Signes fonctionnels (SF) Douleur thoracique, dyspnée, palpitations, syncopes, lipothymies Caractères et retentissement des SF • Facteurs de risque personnels et familiaux • Examen clinique • Hypothèses diagnostiques • Stratégie d’exploration

• Sus-décalage ST • Sous-décalage ST • Onde T • Normal Électrocardiogramme (Date et heure) • Sus-décalage ST Infarctus du myocarde (thrombose coronaire) Évolution ECG (onde Q) • Sous-décalage ST  1 mm (0,08 sec après J), horizontal ou descendant • Onde T > 0 symétrique : ischémie sous-endocardique < 0 symétrique : ischémie sous-épicardique • Normal

Électrocardiogramme Normal

Électrocardiogramme Ondes T

Sous-décalage du segment ST Électrocardiogramme Sous-décalage du segment ST Normal V6 V5 Repos V6 DT D2

Sus-décalage du segment ST Électrocardiogramme Sus-décalage du segment ST Ondes T ST

Sus-décalage du segment ST Électrocardiogramme Sus-décalage du segment ST Antérieur Inféro-latéral

Sus-décalage du segment ST Électrocardiogramme Sus-décalage du segment ST Spasme coronaire IDM antérieur

Électrocardiogramme Ondes Q

IDM ventriculaire droit Électrocardiogramme IDM ventriculaire droit

Électrocardiogramme IDM basal

Électrocardiogramme BBG BBG + IDM antérieur

Diagnostic différentiel Électrocardiogramme Diagnostic différentiel Sd de repol. précoce Péricardite aiguë

Diagnostic différentiel Électrocardiogramme Diagnostic différentiel HVG

• Conditions de validité • Interprétation • Tolérance Tests d’ischémie • Contre-indications SCA (< 5J), IVG documentée, TV, obstacle... • Conditions de validité  85% FMT, ECG repos normal (sinon imagerie) • Interprétation  ST ,  1 mm, rigide, horizontal-descendant • Tolérance Fonctionnelle (angor, dyspnée…), hémodynamique

Test d’effort Repos Effort Effort Repos Effort

(consigner sur un schéma daté) Examen physique Examen vasculaire (consigner sur un schéma daté) + + • Pouls, intensité (0, +, ++) • Souffle artériel (topographie) • Varices (topographie) • Couleur, chaleur… • Trophiques (ulcères, dermite) + + + + + + + + + + + + + + + + + + +

• Signes fonctionnels (SF) Interrogatoire Synthèse • Signes fonctionnels (SF) Douleur thoracique, dyspnée, palpitations, syncopes, lipothymies Caractères et retentissement des SF • Facteurs de risque personnels et familiaux • Examen clinique • Hypothèses diagnostiques • Stratégie d’exploration

Restaurer flux coronaire Orientation diagnostique et thérapeutique devant une douleur thoracique correspondant à un syndrome coronaire aigu IDM Haut risque Examen, ECG, troponine I Stabilisation : héparine, aspirine, BB, clopidogrel , nitrés, statines, IEC Urgence Restaurer flux coronaire Haut risque Faible risque GPIIbIIIa, Coro, PTCA 2nd troponine + 2nd troponine - Fibrinolyse PTCA directe Test d ’ischémie/coro

interventriculaire antérieure (IVA) Topographie segmentaire de l’ischémie et correspondance anatomique coronaire antéroseptal* V1 à V3 interventriculaire antérieure (IVA) apical V4, V5 circonflexe/marginales/ latéral haut D1, aVL ; bas V5, V6 diagonales antérosepto-apical V1 à V6, D1, aVL IVA antérieur étendu V1 à V5-6 IVA septal profond D2, D3, aVF, V1 à V4 IVA (+rarement CD) D2, D3, aVF circonflexe/coronaire droite inférieur V7, V8, V9 + grande onde R en V1 et V2 coronaire droite basal inféro-basal D2, D3, aVF, V7, V8, V9 circonflexe, marginale  CD Ventricule droit V3R, V4R coronaire droite 2 artères différentes coupables circonférentiel D2, D3, aVF; D1, aVL, V1 à V6

CCS (angine de poitrine) Classe 0 : Pas d ’angor Classe I : Angor pour des efforts physiques violents ou effectués rapidement, ou prolongés ou sportifs. Classe II : Angor à la marche rapide ou en terrain accidenté ou en terrain plat après un repas ou par temps froid ou venteux ou sous stress émotionnel ou le matin après l ’éveil. Angor à la montée de plus d ’un étage d ’escalier à pas normal. Classe III : Angor à la marche en terrain plat couvrant un à deux pâtés de maison. Angor à la montée d’un étage d ’escalier à pas normal. Classe IV : Angor à la marche de quelques pas ou lors de la toilette personnelle ou au repos.

Enzymes cardiaques CPK MB - Rapide, peu coûteux, détection des réinfarctus - Peu spécifique de la nécrose myocardique, peu sensible < 6ème h ou > 36ème h pour souffrance myocardique ancienne. - 1ère intention. CPK MB isoforme - Détection précoce IDM. - Spécificité identique à CPK-MB. - Détection de nécrose myocardique entre 3-6ème heure après début symptôme. Myoglobine - Sensibilité élevée, détection précoce IDM, Dg reperfusion. - Pas de Dg tardif, peu spécifique. - Dg nécrose myocar. plus précoce que CPK-MB. Ne pas utiliser seul, sp faible. Troponine - Stratification du risque, Ss et Sp > à CPK-MB. Dg tardif IDM jusqu ’à 15 j. Dg de reperfusion. - Ss faible avant 6ème h, répéter dosage si négatif à la 8ème et 12ème h. Peu sensible pour les réinfarctus tardifs. - Dg de l ’IDM sans sus-décalage de ST.

Exposition collagène/lipides Abrasion endothéliale Rupture plaque Exposition collagène/lipides Abrasion endothéliale Activation plaquettes Activation de cascade coagulation Thrombus non occlusif Vasoconstriction Levée du vasospasme et cicatrisation Lyse avec antithrombotiques et antiagrégants plaquettaires Incorporation dans paroi Vx et progression CAD Occlusion

SIGNES FONCTIONNELS

Douleurs thoraciques Angor IDM Péricardite aiguë Dissection Ao EP Type/ constrictive irradiation constrictive basithorac. irradiations en étau bras, mains, étau, irradtion unilatérale mâchoire dorsale, pas migratrice d’irradiation Circonstances effort, froid TVP de survenue spontanée, spontanée spontanée spontanée, thrombophilie nocturne HTA familiale Durée brève (effort) prolongée prolongée prolongée prolongée (IDM  15’)  heures  heures  heures AI Signes associés angoisse angoisse fièvre, sd HTA dyspnée signes digestifs inflammatoire AVC cyanose dyspnée syncope hémoptysie choc, TVP Évolution arrêt effort morphinique  respiration morphinique  respiration NTG  toux  assis  toux AINS  antalgiques

Angor et infarctus du myocarde Angor IDM Siège/irradiations Thoracique Thoracique Type Écrasement, serrement Écrasement, serrement brûlure… brûlure… Intensité Insupportable, gêne Insupportable, gêne Fréquence/rythme variable  rare Paroxystique, prolongée Circonstances survenue Effort (repos) Repos (effort, émotion) arrêt Arrêt effort, NTG NTG-, antalgiques Évolution Récidives, aggravation Complications SCA Facteurs aggravants Anémie, tachycardie Retard diagnostique de soulagement NTG Antalgiques Signes associés rares (IVG, IM) digestifs, hypoTA synd. Vagal….

Douleurs thoraciques de causes cardio-vasculaires Douleur typique (atypies fréquentes) Contexte clinique Examen ECG RP CPK/troponine Échocardiographie Clé du diagnostic Angor effort stable Rétrosternale Constrictive Irradiations Liée à l’effort NTG + FDR Normal Per-critique ST Inter-critique nle Normale Normales ECG per-critique Test d ’ischémie IDM Rétrosternale Constrictive Irradiations Continue, prolongée, spontané NTG- FDR PA, signes trompeurs, fièvre décalée ST, Onde de Pardee, onde Q (inconstante) ST, T<0, pas d’onde Q (IDM non Q) Normale (sauf complications) Elevées Anormale (asynergie segmentaire) ECG

Douleurs thoraciques de causes cardio-vasculaires Douleur typique (atypies fréquentes) Contexte clinique Examen ECG RP CPK/troponine Échocardiographie Clé du diagnostic Embolie pulmonaire Brutale Basithoracique Unilatérale Dyspnée associée Alitement, chirurgie thrombophlébite Polypnée, épanchement syndrome de condensation Tachycardie, BBD SlQ3, dextro-rotation Normale CPK Normales Normale ou cœur droit Scanner spiralé , angio

Douleurs thoraciques de causes cardio-vasculaires Douleur typique (atypies fréquentes) Contexte clinique Examen ECG RP CPK/troponine Échocardiographie Clé du diagnostic Dissection aortique Brutale Irradiation dos Migration descend., intense HTA, FDR, Marfan Absence de pouls, souffle diastolique, I Ao Normal Élargissement, médiastin Normales Dissection, fuite aortique Scanner/ETO/IRM Péricardite Localisée augmentée/inspiration Calmée/antéflexion Sujet jeune Contexte infectieux, frottement péricardique Troubles diffus concord., repol, microvoltage PQ Normale (élargt cœur) Normales Normale, épanchement Échographie

I A I B I C II A II B II C III A III B III C Classification de l’angor instable selon Braunwald Circonstances déclenchantes Tableau clinique A Circonstances augmentant les besoins en O2 B Absence de facteurs extra cardiaques C Post IDM ( < 2 semaines) I : Angor d’effort sévère récent (de novo ou accéléré) I A I B I C II : Angor de repos, mais stabilisé depuis au moins 48 h II A II B II C III : Angor de repos, encore évolutif dans les 48 h III A III B III C

Définition SCA : recommandations internationales Syndrome coronaire aigu Pas d ’élévation du segment ST Élévation du segment ST IDM sans élévation du segment ST Angor instable IDM IDM sans onde Q IDM avec onde Q Braunwald E.

Enzymes cardiaques PM (Da) Apparition (h) Pic (h) Normalisation Prescription Myoglobine 17800 1-4 6 24 h Admission Tp I 23500 6-12 24 5-10 j Admission H+6 Tp T 33000 3-12 12-48 5-14 j Admission H+6 CPK-MB 86000 3-12 24 48-72 h Admission H+6 LDH 135000 10 24-48 10-14 j H +24

Extraction myocardique O2 Résistances coronaires Physiopathologie Besoins en O2 Apports en O2 Flux coronaire Extraction myocardique O2 FC Tension pariétale Inotropisme Taille VG Pression VG Résistances coronaires Pression de perfusion

Érosion rupture de plaque Physiopathologie Érosion rupture de plaque Cicatrisation Thrombose Incorporation dans la plaque ou thrombolyse physiologique Occlusion Suppléance par circulation collatérale Ischémie aiguë

• Caractéristiques biologiques et physiologiques Facteurs de risque • Constitutionnels Age, sexe ATCD personnels et familiaux de maladie vasculaire, Origine géographique. • Mode de vie Régime riche en graisses saturées, cholestérol et calories, Tabac, obésité, sédentarité Facteurs psycho-sociaux, alcool (?) • Caractéristiques biologiques et physiologiques Élévation de PA  cholestérol total, LDL  HDL Diabète et insulino-résistance

Évaluation du « terrain » • Autres localisations de l’athérosclérose cérébrale : AIT, AVC… aortique : anévrismes, ischémie membres : claudication, ischémie… mésentérique : claudication, ischémie… rénales : HTA • Pathologies associées à retentissement cardio-vasculaire Diabète, HTA, obésité Insuffisance rénale • Pathologies autres Insuffisance respiratoire Néoplasies (tabac…)

Angor (douleur angineuse) • Siège Rétrosternal, irradiations MS, mâchoire inférieure (circonstances). • Type Écrasement, serrement, « constriction », brûlure en étau (poignet fermé sur thorax), angoissante. • Fréquence/rythme Circonstances de survenue : effort (démarrage, pente, froid, primo décubitus au repos (angor spontanée) Circonstances de l’arrêt : repos, spontané, NTG. • Evolution Durée, récidive, effet NTG • Facteurs aggravants : tachycardie Facteurs de soulagement : NTG () • Signes associés Pas d’angor d’effort , SCA = signes digestifs (IDM inférieur), complications.

Angor (douleur angineuse) Mode de survenue • Angor d ’effort typique Seuil de déclenchement de l’ischémie Durée de douleur Fréquence Intrication (repos) • Angor repos exclusif Angor de Prinzmetal (rare) Angor instable (SCA) • Infarctus du myocarde • Ischémie myocardique indolore

Diagnostic • Diagnostic clinique de probabilité (interrogatoire) Caractéristiques de la douleur, Sexe, âge, (???) : probabilité à priori Facteurs de risque vasculaire • Électrocardiogramme per-critique (décalage ST) Type lésion sous-endocardique lésion sous-épicardique Territoire Étendue

Diagnostic • Documenter l’ischémie myocardique Interrogatoire + ECG per-critique : diagnostic de présomption • Documenter l’ischémie myocardique Test d’effort (ECG, scintigraphie, échographie, IRM…) Test pharmacologique (scintigraphie, échographie, IRM…) • Étudier la fonction VG et l’anatomie coronaire

Diagnostic de sévérité • Clinique angor (spontané), fréquence, durée, NTG signes d ’IVG • ECG per-critique  ST ;  ST ; diffusion, topographie, arythmies • Echocardiographie Fonction VG (FEVG < 50%) • Test d ’ischémie (à distance d’un SCA)  ST  2 mm, < 90W, intolérance, imagerie couplée : fonction/perfusion (étendue) • Coronarographie

Douleur thoracique IDM sans onde Q IDM avec onde Q Présentation Douleur thoracique Syndrome coronaire aigu Diagnostic ? ECG Pas d ’élévation du segment ST Élévation du segment ST IDM sans élévation du segment ST Angor instable Marqueurs biologiques IDM IDM sans onde Q IDM avec onde Q Dg final Braunwald E.