Nicolas VALERIO Chirurgie Vasculaire Hôpital Saint Joseph

Présentation au sujet: "Nicolas VALERIO Chirurgie Vasculaire Hôpital Saint Joseph"— Transcription de la présentation:

1 Nicolas VALERIO Chirurgie Vasculaire Hôpital Saint Joseph
Artériopathie Nicolas VALERIO Chirurgie Vasculaire Hôpital Saint Joseph

2 EPAISSISSEMENT MEDIA +/- CALCAIRE Vieillissement artériel
Artériosclérose 30 ans 60 ans EPAISSISSEMENT MEDIA +/- CALCAIRE Vieillissement artériel

3 Athérosclérose Plaque Thrombus Maladie athérothrombotique

4 Lésions athéromateuses
Sténose Occlusion de la lumière Rupture de plaque Embolie Hématome disséquant

5 Athérosclérose

6 Facteurs de risque Tabac Diabète Hyperlipidémies HTA
Facteurs de progression

7 Athérosclérose maladie généralisée
Cœur Cerveau Reins Aorte Membres inf.

8 AOMI Maladie localisée mais…
Marqueur ATS avancée Pronostic membre Pronostic vital

9 AOMI Prévalence 12,4% > 65 ans (800 000) 50% non avouée
Masquée sédentarité Que faire ? La rechercher La confirmer Pourquoi ? Pronostic local et vital (cœur cerveau)

10 A0MI Symptômes Lésions Asymptomatiques Ischémie d’effort
Claudication intermittente Ischémie permanente Ischémie critique

11 A0MI Symptômes St 1 Asymptomatique St 2a Claudication large
St 2b Claudication serrée St 3 Douleurs de repos St 4 Trouble trophique

12 Claudication intermittente
Aggravation 25 % à 5 ans 1ère année ++ Revascularisation 5 % Amputation % Mortalité X 2,5 TRT médical et règles HDV + + FDR = facteur de progression

13 L’AOMI = ATS avancée Territoires touchés
AOMI + lésions carotides* + coronaropathie (10%)3 AOMI + AO + Art digestives et rénales (10%) AOMI + lésions carotides* (5 à 18% **)2 AOMI + coronaropathie (40 à 50 %)1 10 20 30 40 (1)Dormandy J et al. Fate of the patient with chronic leg ischaemia. J Cardiovasc surg 1989; 30 : 50-57 (2) Artériopathie des membres inférieurs. Editions INSERM P33-35 (3)Boissier C, Guilmot Jl. In « Décisions vasculaires. Les artériopathies de l ’aorte et des membres inférieurs. John Libbey Eurotext

14 Devenir des claudicants
60 % des patients avec AOMI ont une coronaropathie ou une sténose carotidienne serrée Mortalité 30% à 5 ans 50% à 10 ans

15 AOMI : CAT Interrogatoire : Symptômes Examen clinique
Diagnostic positif Diagnostic de sévérité

16 Pression cheville IPS = PCh / PH
0,9 1,3 AOMI Normal Médiacalcose PCh < 60 mmHg = Isch. critique

17 Explorations Examen biologique Prise des pressions TCPO2 Echo-Doppler
Artériographie

18 Claudication : Traitement
Contrôle des FDR Bilan ATS Rééducation par la marche Si échec : Revascularisation

19 Claudication intermittente Revascularisation
Interrogatoire Caractère invalidant Diagnostic Périmétrie – Pression Déterminer les lésions à traiter Faible risque opératoire Choix technique : Endovasculaire Chirurgie

20 Principes de revascularisation
Endovasculaire ATP Stent Chirurgie Endartériectomie Pontage

21 Ischémie critique Crit. Cliniques > 15 jours
+Crit. hémodyn. PC<60mmHg Menace d’amputation Lésions artérielles sévères et diffuses Prise en charge rapide sauvetage de membre

22 Epidémiologie Incidence 40 / 100.000 et par an
En augmentation du fait du vieillissement de la population Pic de fréquence ans Prévalence X 4 après 80 ans

23 Notion de terrain Facteurs de risque
Age > 70 ans Comorbidités associées Cardiopathie Diabète (30 % des cas) Insuf. rénale, dialyse A prendre en compte pour traitement et pronostic

24 IPS Tabac Diabète Age > 65 Dislipidémie X 4 X 3 Ischémie critique
<0,5 X 3 <0,7 X 2 Ischémie critique Risque de survenue X 2 X 2 Age > 65 Dislipidémie

25 Dans tous les cas, le risque d’évolution défavorable (amputation)
doit aboutir à une démarche clinique et paraclinique militante

26 Affirmer l’origine ou la participation ischémique
Examen clinique Chaleur cutanée Douleur de décubitus Trouble trophique Examens paracliniques Pression cheville TCPO2

27 Evaluer la sévérité de l’ischémie
Prise des pressions < 60 mm Hg TCPO2 < 30 mm Hg Facteurs aggravants Diabète : lésions distales Ca+ neuropathie microangiopathie Dialyse : médiacalcose Surinfection

28 Identifier les lésions artérielles
Echodoppler artériel Artériographie +++

29 Indications thérapeutiques
Reconnaître la participation ischémique. Ne pas avoir d’attitude attentiste. S’il y a une ischémie critique, la cicatrisation du trouble trophique passe obligatoirement par un geste de revascularisation.

30 Quelle place pour le traitement médical ?
Optimisation de l’état hémodynamique Equilibre diabétique le plus parfait possible (insulinothérapie IV) Traitement d’une infection : antibiotiques - mise à plat chirurgicale

31 Ischémie critique Traitement
Anticoagulants Analgésie Prévention de l’infection Soins locaux Revascularisation précoce

32 Indications thérapeutiques
lésions limitées : trt médical Soins locaux Héparine Trt des facteurs aggravants Si absence d’évolution favorable ne pas attendre !!

33 Indication de revascularisation
Sauvetage de membre Objectif : Augmenter la perfusion distale Moyens : Endovasculaires Pontages

34 Ischémie aigue Oblitération artérielle aigue
Pas de suppléance (collatéralité) Début brutal Douleur - Pâleur - Froideur Signes neurologiques Sensitif Moteur ++

35 Ischémie aigue : CAT Urgence +++ < 6 heures Antalgiques
Anticoagulants Revascularisation en urgence Traitement de la cause

36 Bilan artériel en présence d’une ischémie critique
Pathologie fréquente et en augmentation Identifier l’ischémie et évaluer la sévérité Ne jamais négliger une plaie ischémique Optimiser l’état général Revascularisation endovasc. ou pontage Suivre cicatrisation après amputation

37 AOMI Conclusion Marqueur de gravité de la maladie ATS
Atteinte fréquente des autres territoires Nécessite une prise en charge globale Exploration Education TRT médical Reconnaître l’ischémie critique