CAS CLINIQUES 13 Mai 2005 Centre d’Evaluation et de Traitement de la Douleur Dr S. ROSTAING-RIGATTIERI Dr F. BOUREAU HOPITAL SAINT-ANTOINE PARIS

MORPHINIQUES ET SONDE DE GASTROSTOMIE Quels opioïdes de palier 3 peut-on mettre dans une sonde de gastrostomie ? Précisez la présentation : comprimés ou gélules ou autres Skénan LP ? Moscontin ? Oxycontin LP ? Oxynorm ? Sévrédol ? Actiskénan ? Kapanol ? Sophidone ? Chlorhydrate de morphine injectable ? Méthadone ? Subutex ?

MORPHINIQUES ET SONDE DE GASTROSTOMIE Sondes de gastrostomie de taille suffisante Skénan LP ? Oui / gélules : ouverture possible Moscontin ? Non / cp à ne pas écraser (durée d’action réduite à 4h) Oxycontin LP ? Non / cp Oxynorm ? Oui / gélules : ouverture possible Sévrédol ? Oui / cp pouvant être écrasés (bien rincer) Actiskénan ? Oui / gélules : ouverture possible Kapanol ? Oui / gélules : ouverture possible Sophidone ? Oui / gélules : ouverture possible Chlorhydrate de morphine injectable ? Oui / ampoules Méthadone ? Oui / sirop (récipients unidoses à 5-10-20-40-60 mg) Subutex ? Non / cp subligual (à 0,4 mg – 2 mg - 8 mg)

Peut-on associer ces antalgiques ? Durogésic et Sévrédol Skénan LP et Actiq Temgésic et Efferalgan-Codéine Nubain et Actiskénan Contramal et Skénan LP Di-Antalvic et Topalgic Doliprane et Skénan LP Skénan LP et Durogésic Oxycontin LP et Actikénan OxycontinLP et Oxynorm Dafalgan et Co-Doliprane Skénan LP et Profénid

Peut-on associer ces antalgiques ? Durogésic et Sévrédol Skénan LP et Actiq Temgésic et Efferalgan-Codéine : non Nubain et Actiskénan : non Contramal et Skénan LP Di-Antalvic et Topalgic Doliprane et Skénan LP Skénan LP et Durogésic : non Oxycontin LP et Actikénan OxycontinLP et Oxynorm Dafalgan et Co-Doliprane : CI relative selon les posologies de paracétamol Skénan LP et Profénid

Cas N° 1 Mr W., 58ans, leiomyosarcome rectum, opéré il y a 4 ans, métastases hépatiques Douleurs de l’hypochondre droit, mal soulagées par morphine, intensité douleur 7/10 Malade jugé difficile par l’équipe Une administration placebo : soulagement très important Equipe divisée sur la conduite à tenir Que proposez vous ?

Correction Cas N° 1 Bien comprendre la réponse au placebo Toute les douleurs peuvent être sensibles au placebo La réponse au placebo n’a aucune valeur diagnostique Il n’y a pas d’utilisation thérapeutique du placebo Il faut savoir utiliser l’effet placebo (rôle de la relation) Tout traitement antalgique agit par ses effets propres associés à des effets non spécifiques (placebo)

Cas N° 2 Mr X, 45, consulte aux urgences pour des douleurs post-traumatiques anciennes du pied. Il a dû être amputé des 4ème et 5ème métatarsiens. La cicatrisation est parfaite. Il rapporte des douleurs à type de décharges électriques et dit ne pas pouvoir poser le pied par terre, ne pas supporter le moindre effleurement. Il n’est pas calmé par 8 cp Efferalgan Codéine® / j Que proposez vous ?

Correction Cas N° 2 SEMIOLOGIE DES DOULEURS NEUROPATHIQUES DESCRIPTION CLINIQUE Douleur spontanée Composante continue (brûlure) Composante fulgurante (décharges électriques) Dysesthésies (fourmillements, picotements) Douleur provoquée : à la pression, à l’effleurement TOPOGRAPHIE: systématisation neurologique EXAMEN NEUROLOGIQUE : Hypoesthésie cutanée Allodynie tactile

Correction Cas N° 2 Reconnaître la sémiologie Traiter par : Antidépresseurs tricycliques : ex LAROXYL ® Ou antiépileptiques : ex NEURONTIN ® TENS

Cas N° 3 Mr C., 68 ans cancer du colon, métastases hépatiques , pulmonaires et osseuses Il prend par 24h : Skénan® 100mg matin et soir, 1 Témesta® 2.5 mg le soir Douleur dans la journée : EN = 0 à 1/10 Pas d’accès douloureux L’infirmière signale une somnolence diurne. Que proposez vous ?

Correction Cas N° 3 Probable surdosage Car soulagement satisfaisant Réévaluer le besoin de Témesta® Revoir adaptation des doses : par ex. SKENAN 60 mg x 2 Interdoses de MLI 10mg en cas d’accès : 6 prises max / jour

Cas N° 4 Mr C., 50, ans cancer du poumon, métastases osseuses. Traitement : Skénan LP ® 60mg / jour , 8 gél d’Actikénan® à 10 mg en interdoses Douleur dans la journée : EN= 7/10, nombreux accès lors de la mobilisation motivant les prises d’Actiskénan ® L’équipe se demande si ce patient n’est pas devenu « toxicomane » Que proposez vous ?

Correction Cas N° 4 Sous-dosage morphinique Phase de titration Besoins du patient en interdoses de MLI = 80 mg/24h Intégrer la dose de MLI dans la dose quotidienne de MLP Donc augmenter le Skénan LP  60+80 = 140 mg / jour, soit 70 mg x 2 /j Et la MLI : de 10 à 15mg en cas d’accès : 6 prises au maximum / jour Il ne s’agit pas d’une toxicomanie, mais d’un sous-dosage morphinique - Pas de dépendance psychique ou quête compulsive.

Cas N° 5 Mme B. 65 ans, rechute de cancer du colon Douleurs abdominales intenses sous Efferalgan-codéine Passage au palier 3 : phase initiale de titration morphinique initiale avec du sévrédol 10 mg Stabilisation des douleurs (en 48 h) avec 5 cp de Sévrédol 10mg / jour, et relais pris par Durogésic 25 mcg / h : 1 patch tous les 3 jours avec maintien des interdoses de sévrédol si accès Douleurs bien soulagées mais : nausées permanentes et vomissements intermittents depuis le début du traitement morphinique interdoses de Sévrédol non utilisées Que proposez vous ?

Cas N° 5 Gestion des effets indésirables Effets secondaires des morphiniques en début de traitement (40% des cas) Prévenir les malades Effet indésirable souvent transitoire Il ne s’agit pas d’une « intolérance » Traitement anti-émétique : Prokinétiques : Métoclopramide (Primpéran®), Motilium®, Plitican® ) Ou Neuroleptiques : Halopéridol (Haldol®), Chlorpromazine (Largactil®) Pas de rotation d’opioïde à ce stade.

Cas N° 6 Mr T. 52 ans, cancer pulmonaire, métastases osseuses augmentation de l’intensité douloureuse nécessite une augmentation des doses de morphine LP Soulagement satisfaisant Mr T. devient légèrement somnolent ; difficultés de concentration et troubles mnésiques. Fréquence respiratoire normale Que proposez vous ?

Correction Cas N° 6 Somnolence et morphiniques Effets indésirables de la morphine LP à forte posologie  traitement symptomatique Rechercher autres causes de somnolence : Hypercalcémie, Déshydratation - Insuffisance rénale Métastases cérébrales Interactions médicamenteuses : morphine / psychotropes Dette en sommeil : plutôt en début de traitement morphinique Bilan biologique, TDM ou IRM cérébrale Somnolence peut disparaître au bout de quelques jours Diminution possible de la posologie des morphiniques, si douleur bien contrôlée Rotation d’opioïde dans un deuxième temps.

INDICATIONS DE LA ROTATION Effets indésirables incontrôlables malgré un traitement symptomatique adéquat Ex : délires, hallucinations, somnolence, myoclonies, nausées, vomissements … Résistance aux opioïdes (exceptionnelle) absence d’efficacité antalgique absence d’effets indésirables malgré une augmentation massive et rapide des doses.