Offre de soins: Professions de santé et système hospitalier Gérard Bréart Pascal Astagneau PCEM1

PLAN L’offre de soins : - prestations / actes : professionnels de santé - lieux : système hospitalier et filières de soins - médicaments : pharmacie PCEM1

Professions de santé LES PROFESSIONS MÉDICALES : 4 PROFESSIONS DISTINCTES - les médecins - les chirurgiens-dentistes - les pharmaciens - les sages-femmes : professions médicales à compétence définie  PCEM1

Professions médicales (2) Conditions d’exercices : Diplôme d’Etat ou CE Nationalité française (ou ressortissants UE) Ordre (code de déontologie, secret médical) ►professions protégées ►actes cotés SS (convention) ►sanctions ordinales, sanctions pénales bac + 4 à + 8. PCEM1

Professions paramédicales (1) Réglementées par le Code de santé publique : Infirmiers ; masseurs-kinésithérapeutes ; pédicures-podologues ; orthoptistes ; opticiens-lunetiers ; audio-prothésistes ; diététiciens ; psychomotriciens ; ergothérapeutes ; manipulateurs d’électroradiologie. PCEM1

Professions paramédicales (2) Conditions d’exercices : Diplôme d’Etat (certificat officiel) Secret médical Monopole d’exercice Actes cotés SS ►professions protégées mais pas d’Ordre bac + 2 à + 4. PCEM1

Professions paramédicales (3) Non réglementées : Réadaptation : psycho-rééducateurs Appareillage : prothésistes médicaux et dentaires Médico-techniques : aides-soignants ; auxiliaires puériculteurs ; ambulanciers ; secrétaires médicaux ; laborantins d’analyses médicales. PCEM1

Évolution démographique des professions de santé (1) Modifications quantitatives : globale et par discipline densité ~ 330 médecins pour 100 000 habitants en France variabilité régionale : 260 à 425 / 100 000 courbe en « cloche » PCEM1

ÉVOLUTION DÉMOGRAPHIQUE DES PRINCIPALES PROFESSIONS DE SANTÉ RÉGLEMENTÉES EN FRANCE EFFECTIFS ACCROISSEMENT 1971 2000 Professions médicales 119 557 297490 2,5 Médecins 65 191 182120 2,8 dont libéraux 47 584 89234  1,9 Chirurgiens dentistes 20 571 40879 2,0 Pharmaciens 25 460 59784 2,3 dont officine 17 533 27910 1,6 Sages-femmes 8 335 14707 1,8 Professions paramédicales 163 486 456856 Infirmiers 143 106 387227 2,7 dont IDE 110 000 335287 3,0 dont psychiatrie 33 106 51940 1.6 Masseurs-kinésithérapeutes 18 000 53407 Orthophonistes 2 010 14005 7,0 Orthoptistes 370 2217 6,0 PCEM1

DENSITÉ MÉDICALE POUR 100 000 HBTS EN FRANCE ET EN EUROPE EN 1999 PCEM1

Répartition géographique des médecins en France PCEM1

Evolution et projection du nombre de médecins pour 100 000 habitants Source DREES 2002 PCEM1

Evolution et projection du nombre de médecins par disciplines – base 100 en 1984 - Source DREES 2002 PCEM1

Évolution démographique des professions de santé (2) Modifications qualitatives Spécialisation (1/2) Vieillissement Féminisation de la profession Diminution de la médecine libérale au profit de la médecine salariée PCEM1

Spécialisation Ratio spécialiste / généraliste = 1 Médecine : 55 %, Chirurgie : 25 %, Psychiatrie : 13 %, Santé publique : 3 %, Biologie : 3 %. Accroissement en 15 ans Spécialistes x 2 Généralistes x 1,5 PCEM1

Pyramide des âges des médecins en France PCEM1

Féminisation de la profession médicale en fonction de l'âge PCEM1

Mode d’exercice 60 % des praticiens en exercice libéral exclusif ou partiel Croissance démographique relative médecins salariés > médecins libéraux Médecine salariée : plus souvent des femmes PCEM1

Le système hospitalier PCEM1

L ’hôpital dans l ’histoire (1) L ’hôpital «  charité » (< XVIIIe): maison d ’hospitalité pour nécessiteux tenue par les religieux L ’hôpital « assistance » (XIXe): tout français reçoit gratuitement de la commune, du département ou de l ’Etat secours et assistance hospitalière (loi de 1893) PCEM1

L ’hôpital dans l ’histoire (2) L ’hôpital « médical » (XXe): Progrès de la médecine hospitalière 1945 : naissance de la sécurité sociale : le citoyen devient l ’assuré social 1958 : 1ère réforme hospitalière Créer le statut de PH et les CHU avec ses 3 missions : soins, enseignement, recherche Renforce le pouvoir du directeur : patron financier, administratif et disciplinaire Loi hospitalière 1970, Réformes successives 1984, 91,96 Plan Hôpital 2007 PCEM1

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Le système hospitalier français (1) Publics / Privés concurrents et complémentaires budget global / prix de journées 328 500 lits d ’hospitalisation 65% H. publics et 35% H. privés 2 types de privés : lucratifs et PSPH financement mixte PCEM1

Le système hospitalier français (2) Généralistes Médecine, chirurgie, obstétrique, gériatrie, psychiatrie Spécialisés Cancérologie / Psychiatrie PCEM1

Le système hospitalier français (3) Court séjour Soins aiguë, Durée < 30 jours. Moyen séjour Services de soins de suite ou de réadaptation Soins à la phase de convalescence Durée < 90 jours. Long séjour Hébergement si perte d ’autonomie PCEM1

Le système hospitalier français (4) Régionaux 29 Hôpitaux de référence dont 26 Universitaires Activités de pointe CHU: 3 missions : Soins, recherche, enseignement Généraux 560 dans petites et moyennes villes Activités généralistes Locaux Petites tailles, 80% de long séjour PCEM1

Les établissements de santé Emplois : 1,2 millions de personnes dont : ~ 150 000 médecins, biologistes, odontologistes, pharmaciens ~ 250 000 infirmiers ~ 210 000 aides soignants ~ 10 000 sages femmes Capacité : 500 000 lits soit 8,5 lits / 1000 habitants => en diminution PCEM1

Les établissements publics Centres généraux ou spécialisés et de taille variables : du CHU (> 2000 lits) à l’hôpital local (50 lits) 65% des lits d’hospitalisation mais la répartition diffère suivant la spécialité : - médecine : 79.3% - psychiatrie : 68.3% - chirurgie : 46% - obstétrique : 59% - longue durée : 92% PCEM1

Le secteur privé à but lucratif - activité de soins aiguës (chirurgie +++) très nombreux petits établissements regroupement pour amélioration plateaux techniques - 20% de la capacité hospitalière totale à but non lucratif - assure surtout du moyen et long séjour - deux catégories : - participant au service public (PSPH) : 10,4% des lits (centres de lutte contre cancer, …) - ne participant pas : 5% des lits PCEM1

Hospitalisation à domicile (HAD) et ambulatoire (HDJ) HAD : - 2500 places en France - malades particuliers : hémato/cancéro, VIH HDJ : - < 24 h - très forte augmentation ces dernières années (chirurgie ambulatoire) PCEM1

L ’hôpital français : en crise ou en mutation? Les patients se plaignent : urgences, prise en charge, sécurité des soins, information Les professionnels se plaignent : condition de travail, manque d’effectifs, reconnaissance, judiciarisation Les décideurs - financeurs se plaignent : Croissance des dépenses de santé PCEM1

Concilier la maîtrise des dépenses de santé et la qualité des soins dans les ETS développer la culture de l’évaluation : pratiques professionnelles, gestion des risques, accréditation ex: prévention des infections nosocomiales améliorer les filières de soins et la prise en charge des patients ex: lits d’aval des urgences, prise en charge des sujets âgés développer les activités transversales : équipes mobiles ex: UMASP pour soins palliatifs développer le système d’information ex: dossier patient informatisé fournir aux patients et aux professionnels des supports d’information ex: livret d’accueil PCEM1

Améliorer l’accès aux soins dans le service public hospitalier développer l’hôpital de proximité tout en maintenant une capacité minimum et un plateau technique (planification) préserver l’accès au service d’accueil des urgences (SAU) mettre en place des consultations « précarité », PASS mettre en place des consultations de prévention : vaccinations, tabagisme, alcool, … PCEM1

Plan « Hôpital 2007 » Rénover le financement et la planification : - tarification à l’activité T2A : budget de fonctionnement des établissements calculé sur la base des actes produits => responsabiliser les acteurs de soins - simplifier la procédure de planification (équipement) : suppression de la carte sanitaire, renforcement du schéma régional d’organisation des soins SROS (tutelle ARH) Moderniser les instances : - renforcement de la gestion paritaire entre administration et corps médical (comité de direction mixte), renforcement du rôle de la CME, …. - création de pôles d’activités => mutualiser les moyens tout en gardant une cohérence du projet médical Développer une culture du résultat et de l’évaluation pour faire face aux exigences de sécurité sanitaire et de qualité des soins PCEM1

Les filières et réseaux de soins Ordonnances « Juppé » 1996 => réforme Assurance maladie 2005 Filières organisées à partir du médecin généraliste : médecin « référent » - premier recours aux soins - orientation de la prise en charge / accès au spécialiste - prévention / dépistage - fidélisation du patient : éviter le « nomadisme médical » Réseaux ville-hôpital pour certaines actions prioritaires : hépatite C, VIH, diabète … PCEM1

La Pharmacie Production des médicaments réglementée - autorisation de mise sur le marché (AMM) - prix fixé par pouvoirs publics (négociation avec industriels) Secteur quantitativement important : 200 000 personnes dont 2/3 en officines, 1/3 industries / producteurs Politique du médicament : - développement des génériques - service médical rendu (SMR) PCEM1