Formation Thérapie Cognitive de Gestion du Stress et de l’anxiété liée au Stress Professeur PERETTI Chef de Service Hôpital Saint-Antoine

Gestion du stress: de la théorie à la pratique Le stress: définition, histoire du concept et application à la psychiatrie

Stress: le mot Le Robert: Réponse de l’organisme aux facteurs d’agression physiologiques et psychologiques ainsi qu’aux émotions (agréables ou désagréables) qui nécessitent une adaptation Courant : action brutale sur un organisme (choc infectieux ou chirurgical, décharge électrique, traumatisme psychique). Dictionnaire de médecine (Flammarion): Agression contre un organisme vivant Par extension, réactions biologique et psychologique d’un organisme face à une situation nouvelle de quelque origine qu’elle soit, dangereuse ou agréable.

Stress: le mot Dictionnaire historique de la langue française: Emprunt à l’anglais (1950), stress Epreuve, affliction Couramment: pression, contrainte, surmenage Agression Distress (XIIIe), affliction Ancien français destrece (détresse) ou estrece (étroitesse, oppression) Latin stringere (serrer, resserer), strictum (étroit, strict) Corse stretto (étroit, serré), stringjhe (serrer), strinta (étreinte)

Stress: le concept The Stress of Life (1956) Hans SELYE (1907-1982) A syndrome produced by diverses nocuous agents Nature, 1936, 32,138 The Stress of Life (1956) Stress without Distress (1974)

Stress: le concept Injection d’extraits d’ovaire de vache à des rats Observation de modifications et de dommages cliniques, biologiques et anatomo-pathologiques Reproduction des mêmes phénomènes avec des préparations différentes La réaction est en rapport avec l’introduction d’un élément étranger

Stress: le concept Le stress est le complexe agression-réaction

Stress: le concept Un agent stressant physique (chaleur, froid, RX, coup, opération…) chimique (toxine, acide…) carence, surcharge maladie émotions etc. Une réaction non spécifique, clinique et métabolique Traduisant l’adaptation de l’organisme à une situation nouvelle, donc à la vie

Stress: le concept Le caractère stéréotypé des réponses n’exclut pas des variations individuelles Hérédité Conditionnement Etat antérieur Il existe des variations qualitatives du stress « bon stress », qui favorise l’adaptation « mauvais stress » qui accentue le trouble

Le syndrome général d’adaptation (SGA) H. SELYE, 1950 Le SGA décrit la réponse non spécifique de l’organisme à une agression, sans tenir compte de la réaction spécifique induite par l’ agent stressant en cause Trois phases distinctes, d’autant plus visibles que le stress est continu ou répétitif. Réaction d’alarme: choc et contre-choc Phase de résistance Phase d’épuisement

Le syndrome général d’adaptation (SGA) H. SELYE, 1950 1. Réaction d’alarme: choc et contre-choc Ensemble des phénomènes généraux non spécifiques provoqués par l’exposition soudaine de l’organisme à un agent nocif, à un stimulus, à un stress, auquel cet organisme n’est adapté ni qualitativement, ni quantitativement Choc: Symptômes d’altération passive de l’équilibre fonctionnel Tachycardie et TA, hypotonie,  hémoconcentration, anurie, Cl, acidose, puis glc, leucopénie puis leucocytose UGD Quelques minutes à un jour Mort ou : Contre-choc ie mise en route de défenses actives corticosurrénale thymus et organes lymphoïdes Inversion des signes de la phase de choc (hémodilution, diurèse, )

Le syndrome général d’adaptation (SGA) H. SELYE, 1950 1. Réaction d’alarme 2. Phase de résistance Ensemble des réactions non spécifiques provoquées par l’exposition prolongée de l’organisme à des stimuli nocifs auxquels il s’est adapté au cours de la réaction d’alarme Prolongation et accentuation des phénomènes engagés au cours du contre-choc Résistance accrue à l’agent causal Diminution des résistances vis à vis d’autres agents stresseurs

Le syndrome général d’adaptation (SGA) H. SELYE, 1950 Réaction d’alarme Phase de résistance Phase d’épuisement Ensemble des réactions non spécifiques qui caractérisent le moment où l’organisme cesse de pouvoir s’adapter au stimulus auquel il est soumis.

Le syndrome général d’adaptation (SGA) H. SELYE, 1950 Mécanisme du SGA Axe Hypothalamo-hypophyso-surrénalien ACTH, corticoïdes (gluco et minero)

Quelques remarques Le fait que l’agent ou la situation soient plaisants ou désagréables n’est d’aucune importance. La seule chose qui compte est l’intensité de la demande de rajustement ou d’adaptation L’adaptation à une agression ou à une situation nouvelle implique une double réponse Spécifique de l’agression Non spécifique (stress)

Quelques remarques Le stress est physiologique Garantie de la fixité du milieu intérieur (Cl BERNARD) Garantie de l’homéostasie (CANNON) Le stress est une composante des maladies Agression + rxn spé = maladie Agression + rxn non spé = stress Agression + rxn spé + stress = maladie Il peut y avoir des maladies de l’adaptation Hypoadaptation Hyperadaptation

Corollaires Selyens Le soin ne repose pas seulement « sur l’idée médicale d’enlever l’abcès, la tumeur ou de tuer le microbe. Il faut aussi rendre cela acceptable au porteur ». « Nous commençons à comprendre aujourd’hui que beaucoup de maladies courantes sont davantage dues au manque d’adaptation au stress, qu’à des accidents causés par des microbes, des virus, des substances. »

Le coping To cope with, faire avec Concept désignant un ensemble de stratégies d’adaptation, de mécanismes de défense et d’accommodation, élaboré par les behavioristes. Ensemble des efforts cognitifs et comportementaux destinés à maîtriser, réduire ou tolérer les exigences internes ou externes qui menacent ou débordent les ressources du sujet. Le coping peut se manifester par une activité, une attitude, un processus de pensée C’est un ensemble disparate engageant les cognitions, les attitudes, les ressources psychologiques et les défenses psychiques, appréhendées simultanément, de façon dynamique, en tant qu’éléments d’une stratégie adaptative face aux contraintes extérieures et intérieures (Consoli).

Le stress psychique La production de pensée? Les affects et les émotions sont clairement impliqués dans une dynamique engageant divers mécanismes neuro-hormonaux Manifestations psychiques liées au stress Manifestations psychiatriques du stress Manifestations somatiques, pathologies induites ou entretenues par l’appareil psychique

La psychosomatique Les fondements Heinroth (1820) La relation corps-esprit Freud et les névroses actuelles Le lien psychosomatique (WIDLOCHER) Les développements Ecole de Chicago (ALEXANDER, DUNBAR) Ecole de Paris (MARTY, DE M’UZAN) Utilisation du concept de stress

La psychosomatique Les limites Gêne avec les paramètres historiques individuels Utilisation dans un registre scientifique de données en provenance d’autres savoirs Perspectives actuelles Position moins universelle Avancées en psycho immunologie et en pathologie cardio-vasculaire Redéfinition du concept

La place du stress dans les classifications actuelles DSM IV Chapitre Troubles anxieux Etat de stress aigu (F43.0) Etat de stress post-traumatique (F43.1) Chapitre Troubles de l’adaptation Avec humeur dépressive (F43.20 ) Avec anxiété (F43.28) Avec anxiété et humeur dépressive (F 43.22) Avec perturbation des conduites (F 43.24) Avec perturbation des émotions et des conduites (F43.25) Non spécifié (F 43.29)

La place du stress dans les classifications actuelles CIM 10 F 4 Troubles névrotiques, troubles liés à des facteurs de stress et troubles somatoformes F 43 Réactions à un facteur de stress important et troubles de l’adaptation F 6 troubles de la personnalité et du comportement chez l’adulte F 62 Modification durables de la personnalité non attribuable à une lésion ou à une maladie cérébrale majeure

DSM IV- F43.0 Etat de stress aigu Le sujet a été exposé à un événement traumatique Le sujet a vécu, a été témoin ou a été confronté à un événement ou à des événements durant lesquels des individus ont pu mourir ou être très grièvement blessés ou bien ont été menacés de mort ou de grave blessure ou bien durant lesquels son intégrité physique ou celle d’autrui a pu être menacée La réaction du sujet à l’événement s’est traduite par une peur intense, un sentiment d’impuissance ou d’horreur. Durant l’événement ou après avoir vécu l’événement perturbant, l’individu a présenté trois (ou plus) des symptômes dissociatifs suivants : Un sentiment subjectif de torpeur, de détachement ou une absence de réactivité émotionnelle Une réduction de la conscience de son environnement Une impression de déréalisation Une impression de dépersonnalisation Une amnésie dissociative L’événement traumatique est constamment revécu, de l’une (ou de plusieurs) des manières suivantes : images, pensées, rêves, illusions, épisodes de flash-back récurrents, ou sentiments de revivre l’expérience, ou souffrance lors de l’exposition à ce qui peut rappeler l’événement traumatique. Evitement persistant des stimulus qui éveillent la mémoire du traumatisme Présence de symptômes anxieux persistants ou bien manifestations d’une activité neurovégétative La perturbation entraîne une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants La perturbation dure un minimum de 2 jours et un maximum de 4 semaines et survient dans les 4 semaines suivant l’événement traumatique. La perturbation n’est pas due aux effets physiologiques directs d’une substance ou une affection médicale générale, n’est pas mieux expliquée par un Trouble psychotique bref et n’est pas uniquement une exacerbation d’un trouble préexistant de l’Axe I ou de l’Axe II.

DSM IV- F43.1 Etat de stress post-traumatique Le sujet a été exposé à un événement traumatique Le sujet a vécu, a été témoin ou a été confronté à un événement ou à des événements durant lesquels des individus ont pu mourir ou être très grièvement blessés ou bien ont été menacés de mort ou de grave blessure ou bien durant lesquels son intégrité physique ou celle d’autrui a pu être menacée La réaction du sujet à l’événement s’est traduite par une peur intense, un sentiment d’impuissance ou d’horreur. L’événement traumatique est constamment revécu, de l’une des façons suivantes : Souvenirs répétitifs et envahissants d e l’événement provoquant un sentiment de détresse. Rêves répétitifs de l’événement provoquant un sentiment de détresse. Impression ou agissements soudains « comme si » l’événement traumatique allait se reproduire (incluant le sentiment de revivre l’événement, des illusions, des hallucinations, et des épisodes dissociatifs (flash-back) Sentiment intense de détresse psychique lors de l’exposition à des indices internes ou externes évoquant ou ressemblant à un aspect de l’événement traumatique en cause Réactivité physiologique lors de l’exposition pouvant évoquer ou ressembler à l’événement traumatique en cause Evitement persistant des stimulus associés au traumatisme et émoussement de la réactivité générale (ne préexistant pas au traumatisme) Présence de symptômes persistants traduisant une activation neurovégétative (ne préexistant pas au traumatisme) La perturbation (B,C,D) dure plus d’un mois La perturbation entraîne une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants. Aigu (durée < 3 mois), chronique (durée ≥ 3 mois), survenue différée (au moins 6 mois après stress)

DSM IV- Chapitre Troubles de l’adaptation Apparition de symptômes dans les registres émotionnels et comportementaux, en réaction à un ou plusieurs facteur(s) de stress identifiable(s), au cours des trois mois suivant la survenue de celui-ci (ceux-ci) Ces symptômes ou comportements sont cliniquement significatifs, comme en témoignent : Soit une souffrance marquée, plus importante qu’il n’était attendu en réaction à ce facteur de stress Soit une altération significative du fonctionnement social ou professionnel (scolaire) La perturbation liée au stress ne répond pas aux critères d’un autre trouble spécifique de l’Axe I et n’est pas simplement l’exacerbation d’un trouble préexistant de l’Axe I ou de l’Axe II. Les symptômes ne sont pas l’expression d’un Deuil. Une fois que le facteur de stress (ou ses conséquences) a disparu, les symptômes ne persistent pas au-delà de 6 mois.

DSM IV- Chapitre Troubles de l’adaptation F43.20 Avec humeur dépressive F43.28 Avec anxiété F 43.22 Avec anxiété et humeur dépressive F 43.24 Avec perturbation des conduites F43.25 Avec perturbation des émotions et des conduites F 43.29 Non spécifié Aigu (perturbation< 6 mois) Chronique (perturbation ≥ 6 mois avec maintien du facteur de stress ou de ses conséquences) Nature du facteur de stress (stressor) précisée sur l’Axe IV (Problèmes psychosociaux et environnementaux)

F 54 Facteurs psychologiques influençant une affection médicale DSM IV- Chapitre Autres situations qui peuvent faire l’objet d’un examen clinique F 54 Facteurs psychologiques influençant une affection médicale Une affection médicale générale (Axe III) est présente Des facteurs psychologiques influencent défavorablement l’affection médicale générale de l’une des façons suivantes : Les facteurs ont influencé l’évolution de l’affection médicale générale comme en témoigne l’existence d’une étroite relation chronologique entre les facteurs psychologiques et l’apparition, l’exacerbation ou la guérison de l’affection médicale générale Les facteurs interfèrent avec le traitement de l’affection médicale générale Les facteurs constituent un risque supplémentaire pour la santé de l’individu Les réponses physiologiques au stress provoquent ou aggravent les symptômes de l’affection médicale générale.

F 54 Facteurs psychologiques influençant une affection médicale DSM IV- Chapitre Autres situations qui peuvent faire l’objet d’un examen clinique F 54 Facteurs psychologiques influençant une affection médicale Trouble mental influençant… (ex. Tr dépressif majeur entravant guérison IDM) Symptômes psychologiques influençant… (ex. anxiété aggravant asthme) Traits de personnalité ou style de coping influençant… (ex. déni pathologique de la nécessité d’une opération chirurgicale, comportement hostile et pressé contribuant à une maladie cardio-vasculaire) Comportements inadaptés en matière de santé influençant… (ex. excès alimentaire, comportement sexuel à risque) Réponse physiologique liée au stress influençant… (ex. situation de stress aggravant un UGD, une HTA…) Facteurs psychologiques autres ou non spécifiés influençant…

Les facteurs de stress Santé (maladie, chirurgie, traumatismes physiques…) Environnement (bruit, pollution, climat…) Chronologiques (décalage horaire, voyages…) Privation, surcharge, surmenage Professionnel Migrants Expériences extrêmes Événements de vie Etc.

A propos des facteurs de stress Identification, imputabilité Importance prévalente de la demande de rajustement ou d’adaptation (AMIEL-LEBIGRE) limites théoriques de la notion d’événement de vie (TATOSSIAN)

Conclusion Adaptation Questions posées par l’évolution Questions de la représentation Primauté de l’intellectuel ou de l’émotionnel? Liens avec anxiété et dépression