ANATOMOPHYSIOLOGIE DE LA NOCICEPTION F. BOUREAU Centre d'Evaluation et de Traitement de la Douleur, Hôpital Saint-Antoine. DIU Formation des professionnels de santé à la prise en charge de la douleur

PHYSIOLOGIE DE LA NOCICEPTION MECANISMES DE TRANSMISSION MECANISMES DE CONTROLES La perception de la douleur résulte de la mise en jeu d'un système de transmission des messages nociceptifs modulé par divers mécanismes de contrôle.

TRANSMISSION Nocicepteurs Fibres, Double douleur Substances algogènes / hyperalgésiantes Réflexe d’axone Moelle épinière Spécificité - Non spécificité Voies ascendantes Centres supérieurs

NOCICEPTEURS distribution diffuse (sauf cerveau) terminaisons libres fibre

LES FIBRES DE FIN DIAMÉTRE TRANSMETTENT LES MESSAGES DOULOUREUX amyéliniques C myéliniques : A delta

DOUBLE DOULEUR EVA A delta 10m/sec C 1m/sec

ENREGISTREMENT DE FIBRE UNIQUE CHEZ L’HOMME

ENREGISTREMENT DE FIBRE UNIQUE CHEZ L’HOMME

RAPPEL ANATOMIQUE Terminaison Ganglion Arrière Fibre Avant

CODAGE DE L’INTENSITE : FREQUENCE DE DECHARGES Potentiels d’action Fréquence : c/sec

SUBSTANCES ALGOGENES & HYPERALGESIANTES c/sec A H A+H

RÉFLEXE D’AXONE Lésion Sensibilisation

MOELLE ÉPINIÈRE Cordon postérieur I Couches Racine de Rexed postérieure V V V Racine antérieure Cordon antérolatéral Voie spinothalamique

De très nombreuses substances sont des possibles neurotransmetteurs des messages douloureux: substance P (11 aa) somatostatine, VIP, CCK , CGRP, glutamate ( récepteur NMDA: N methyl D aspartate ) ...

NEURONES SPÉCIFIQUES et NON-SPÉCIFIQUES c/sec Stimulation

EXEMPLES DE DOULEURS REFERÉES douleur du membre supérieur d'origine cardiaque douleur à l'épaule d'origine hépato-vésiculaire ou péricardique dorsalgie due à un ulcère d'estomac douleur abdominale haute d'origine thoracique douleur testiculaire d’une colique néphrétique ou d’une appendicite douleur du genou due à une pathologie de la hanche

DOULEURS REFEREES

CONVERGENCE SPATIALE

CENTRES SUPERIEURS Cortex SI et SII : décodage spatiale, temporel, intensité Cortex cingulaire antérieur : composante affective, modulation de réactions motrices et végétatives Cortex insulaire : affect, relation avec mémoire

CONTROLES INHIBITEURS Effet inhibiteur des grosses fibres Contrôles descendants Système opioide endogène

EFFET INHIBITEUR DES GROSSES FIBRES   C V V V

THEORIE DU GATE CONTROL 1965 R. MELZACK P. WALL Importantes conséquences cliniques : physiopathologiques (douleur par défaut d'inhibition) thérapeutiques (neurostimulation)

ENREGISTREMENT d’une CELLULE de la COUCHE V c/sec __________ Stimulation nociceptive

THEORIE DU GATE CONTROL

ANALGESIE D’ORIGINE CENTRALE La stimulation directe de certaines structures centrales détermine une analgésie marquée témoignant de l'existence d'un système analgésique endogène.

CONTROLES INHIBITEURS NOCICEPTIFS DIFFUS C.I.D.N. Une stimulation intense douloureuse inhibe une autre douleur quel que soit son siége mécanisme : voies descendantes du tronc cérébral ( 5HT, NA) D. LE BARS

SYSTEME OPIOIDE ENDOGÈNE Récepteurs opiacés :  Endomorphines , enképhalines Couches superficielles de la corne dorsale de la moelle Distribution diffuse

LES BASES PHYSIOLOGIQUES PERMETTENT DE MIEUX COMPRENDRE la non-concordance anatomo-clinique, la placebo-sensibilité la diversité des physiopathologies les erreurs de localisation des douleurs et le phénomène de douleur projetée les différents niveaux d'action des thérapeutiques