• Signes fonctionnels (SF) Douleur thoracique, dyspnée, palpitations, syncopes, lipothymies Caractères et retentissement des SF • Facteurs de risque personnels et familiaux • Examen clinique • Hypothèses diagnostiques • Stratégie d’exploration

Examen physique Inspection générale • Morphotype : Poids, taille, IMC (poids/taille²). • Examen du thorax : déformation thoracique, fréquence respiratoire (normale  15/mn). • Examen du visage : ictère, cyanose, faciès, dysthyroïdie, coloration téguments, angiomes… • Examen des yeux : arc cornéen, xanthomes (dépôts de cholestérol) … • Examen des mains : hippocratisme digital, Raynaud … • Examen des membres : œdèmes, ulcères, tr. trophiques.

Inspection cardio-vasculaire Examen physique Inspection cardio-vasculaire • Déformation thoracique • Choc de pointe (région précordiale) : 4ème EIG ou déplacée/étalée • Zone de battement abdominal • Examen des veines : jugulaires, membres inférieurs, abdomen (circulation collatérale), thorax. • Signes de choc (marbrures, pâleur) • Diurèse (couleur, débit…)

• Hépatomégalie, splénomégalie • Reflux hépato-jugulaire Examen physique Palpation • Choc de pointe • Frémissement • Hépatomégalie, splénomégalie • Reflux hépato-jugulaire

Auscultation cardiaque Examen physique Auscultation cardiaque B1, B2, B3, B4, clics…. • Foyer aortique • Foyer mitral • Foyer pulmonaire • Foyer xiphoïdien • Autres (BGS, SS…) SS FA FP BGS Apex FT

Auscultation cardiaque Examen physique Auscultation cardiaque • Foyer aortique: 2ème espace intercostal Dt • Foyer pulmonaire: 2ème espace intercostal G • Foyer tricuspide : 4ème espace intercostal gauche à sa partie interne (adjacente au sternum) • Foyer mitral: Apex

Auscultation cardiaque Examen physique Auscultation cardiaque • Réchauffer le stéthoscope • Pièce calme et patient bien installé • Thorax accessible (pas de vêtements) • Cycle respiratoire (apnée) • Varier les positions

Hémodynamique cœur gauche mm Hg VG OA FA 100 1 RA 2 IM 3 RM 4 IA Ao 50 OM FM v A OG CI éjection RI RR Diastasis Syst. A systole diastole 3 1 2 4

Hémodynamique intra cardiaque 120 90 70 20 12 8 4 3 8 Cavités Droites 6 2 Cavités Gauches

Hémodynamique cœur droit mm Hg VD OP OP 20 1 RP 2 IT 3 RT 4 IP AP 10 OT FT v A OD CI éjection RI RR Diastasis Syst. A systole diastole 3 1 2 4

B1 R T P q s FA Artère OA Ventricule FM v FM a c OM Oreillette z x y diastasis x y Souffles D de régurgitation Souffles d’éjection CI RI Souffles de remplissage Souffles S de régurgitation B4 B2 B3 B4 B1 Systole Diastole

• 4 composantes (fréquences différentes), intensité maximale à l’apex. Bruits du cœur : B1 • 4 composantes (fréquences différentes), intensité maximale à l’apex. • Facteurs de variation : - Extracardiaques (B1) : épaisseur de la paroi thoracique, emphysème pulmonaire, épanchement péricardique. - Cardiaques (B1) : Allongement de PR, FA (cadence ventriculaire), TV, états hyperkinétiques. • Dédoublement de B1 : endapex, composante mitrale précède composante tricuspide (dédoublement en cas de BB).

• Facteurs de variation du B2 : Bruits du cœur : B2 • 2 composantes, fermeture des valves semi-lunaires, (A2, aortique, P2 pulmonaire). Intensité base > pointe. • Facteurs de variation du B2 : - Extracardiaques (B2) : épaisseur de la paroi thoracique, emphysème pulmonaire, épanchement péricardique. - Cardiaques : . B2 : PAD élevée, effort, émotion, HTA,  A2, HTAP,  P2. . B2 : Sclérose valvulaire aortique (aboli si RA calcifié), dilatation artérielle, (aortique :  A2, AP :  P2 (HTAP)). • Dédoublement de B2 : à l ’inspiration avant 50 ans (artères distensibles).

B2 : dédoublement pathologique • Dédoublement dû au retard anormal de l ’un des composants A2 ou P2. • Retard d ’activation d’un ventricule (bloc de branche) : BBD : Retard P2 ; BB2  inspiration (HTAP). BBG : Retard A2 ; BB2 paradoxal ( exp, disparaît insp), tachycardie, ES (BB2). • Exemple de BB2 paradoxal : RA serré, CMO avec gradient élevé. Cardiomyopathie dilatée.

B3 : phase de remplissage protodiastolique • B3 : 0.13-0.18 s après B2. Peu intense, sourd. DLG, cloche du stéthoscope (choc de pointe). B3 si effort statique,  retour veineux. • B3 physiologique (enfant) • B3 pathologique (adulte) Ventriculaire gauche (pointe), Ventriculaire droit (BGS, mésocardiaque) • Signification : dysfonction ventriculaire, bruit de galop protodiastolique (FEVG , VG dilaté, P. remplissage ). -  du flux protodiastolique sans dysfonction ventriculaire, IM, shunts G-D, états d ’hyperdébit.

• B4 : 0.12-0.17 s après début de P (ECG). B4 : refoulement du sang dans le ventricule lors de la systole auriculaire • B4 : 0.12-0.17 s après début de P (ECG). • Disparaît si systole auriculaire faible ou FA, lié à la contraction auriculaire G ou D. • Entendu à la partie basse du BGS,  inspiration (B4 droit),à la pointe (B4 gauche), max. en fin d ’expiration. • Signification : - Gauche : 30 % des adultes sains, B4 pathologique si nettement audible, palpable, associée à  de la résistance à l’éjection (HTA, RA, CMO…). - Droite : HTAP, RP serrés à SIA intact.

Galop de sommation B3 + B4 Signification : Tachycardie, Allongement de PR, Peut être G (apex), Peut être D (entre pointe et BGS).

Auscultation cardiaque Irradiations des souffles Examen physique Auscultation cardiaque Irradiations des souffles

Souffles •  flux antérograde à travers une valve. Mécanismes de production •  flux antérograde à travers une valve. • Écoulement antérograde à travers un orifice valvulaire rétréci ou irrégulier. • Écoulement rétrograde à un travers un orifice valvulaire non étanche (régurgitation) ou une déhiscence. • Dilatation brutale d ’un Vx qui reprend ensuite son calibre normal.

Souffles • Intensité • Quantification Elle varie directement avec la vitesse du flux à travers l ’orifice ( P).  si exercice musculaire, anémie.  si insuffisance cardiaque. • Quantification 1- Non immédiatement audible (si concentration) 2- Faible intensité mais perçu aisément 3- Très facilement entendu (frémissement = 0) 4- Souffle frémissant 5- Souffle frémissant et entendu par un stéthoscope effleurant la paroi 6- Souffle perçu avec le stéthoscope éloigné de la paroi

Souffles • Timbre (tonalité) • Propagation du souffle (irradiations) Il varie avec la vitesse du flux et le  de l ’orifice. - Timbre aigu (tonalité élevée) :  vitesse du flux. - Timbre sourd (tonalité basse) :  vitesse du flux. • Propagation du souffle (irradiations) Direction préférentielle à celle du flux turbulent qui lui a donné naissance.

Souffles • Temps et durée Souffle systolique entre B1 et B2 de même cycle. Souffle diastolique entre B2 et B1 du cycle suivant. Souffle continu : systolique et diastolique ( double souffle = 2 valvulopathies). Holosystolique/holodiastolique : souffle occupe toute la durée du cycle. Proto/méso/systolique/diastolique : 1/3 de la durée.

Souffles • Souffles antérogrades : obstruction au flux sanguin sur la voie d’éjection ou la voie d ’admission . Voie d ’éjection : souffle systolique (éjectionnel) Voie de remplissage : souffle diastolique (de régurgitation). • Souffles rétrogrades : persistance d’un orifice de communication anormal entre une cavité à forte pression et une cavité à faible pression. Régurgitations systoliques : fermeture de valve AV non étanche. Régurgitations diastoliques : fermeture de sigmoïde non étanche.  RPT :  intensité souffles rétrogrades de régurgitation.  RPT :  intensité souffles rétrogrades de régurgitation.

Souffles Mécanismes Souffle Systolique Diastolique Continu Type éjection régurgitation obstruction Organique RA, RP CMH IM, IT, CIV IA, IP RM, RT canal artériel Fonctionnel RA, RP hyperdébit relatif IMF, ITF par dilat anneau IAF, IPF par dilat RM, RT par hyperdébit relatif, roulement de flint : flux Ao régurgitant sur la gde valve mitrale Innocent (enfant) infundibulo- pulmonaire non veineux (base cou)

Souffles systoliques Nl Nl RA IM B1 B1 R R P T P T q s q s FA Artère OA v Ventricule Ventricule a v FM c OM Oreillette Oreillette z diastasis diastasis x y y B1 B2 B4 B1 B2 B4 Nl Nl RA IM B4 B3

Souffles systoliques Souffle Temps Intensité Timbre Irradiations RA (RP) systolique éjectionnel début distance de B1 Max : mésoS  progressive jusqu ’à B2 Variable  après diastole longue rude, râpeux base du cou, carotides IM (IT) systolique régurgitation début B1 HoloS jusqu ’en B2 (englobé) Variable Pas de  avec durée diastole doux, en jet de vapeur axillaire G

Souffles diastoliques R R P T P T q s q s FA Artère Artère OA OM FM Ventricule a c v Oreillette Oreillette z diastasis x y B1 B2 B4 B1 Nl Nl B2 B4 RM IA COM

Souffles diastoliques Temps Intensité Timbre Irradiations RM (RT) diastolique remplissage roulement début après phase RI (OM) holoD ou phase de RR renforcement préS (RS) Variable roulement axillaire IA (IP) diastolique régurgitation début B2 intensité d’emblée max decrescendo Variable Doux, lointain, humé, aspiratif bords du sternum

Mécanisme Morphologie Chronologie Timbre Siège Irradiation Type SYSTOLE Régurgitation rectangulaire holo (couvre B2) doux en apex axillaire IM, IMF ou méso-télé jet de (PVM) vapeur xiphoïde IT, ITF méso-card rayon roue CIV Obstacle à losangique méso râpeux 2e EICD carotide RA l’éjection 2e EICD RP DIASTOLE Régurgitation décroissant proto-méso, aspiratif 2e EICD bord sternum, IA endapex accroché à B2 2e EICD bord G sternum IP Obstruction renforcement holo roulement apex axillaire RM proto et télé apex Flint xiphoïde RT CONTINU Communication renforcement continu tunnellaire sous bord canal artério-veineuse télé-systolique clavicul. sternum artériel et proto- gauche endapex diastolique

Souffles Modifications CMO RA IM PVM Valsalva     ou  Position debout   =   Épreuve d'effort mineure   =   Couché, jambes élevées   = =  Exercice physique   =   Nitrite d'amyle     Isoprotérénol (Isuprel)    

Diagnostic Souffle systolique B2 Effet de posture Nitrite d’amyle debout assis CMO variable Insuffisance mitrale Pure sévère dédoublé large Dysfonction muscle papillaire normal ou inversé PVM de VMP normal RAA et modérée modérément large Rétrécissement valvulaire aortique Modéré à moyen étroit ou inversé Sévère aboli CIV modérément large Souffle innocent normal

Souffle cardiaque Systolique Diastolique ou continu Grade I + II et méso Grade  III ou holosystolique, ou télésystolique Asymptomatique et isolé Consultation cardiologique Autres signes et Sm de cardiopathie ECG anormal ou RxT anormal STOP ECG et RxT Normaux Échocardiographie-Doppler

• Matériel • Méthode Examen physique Pression artérielle Technique brassard adapté à la corpulence manomètre à aiguille (ou électronique) stéthoscope vérifié, local calme et chaud • Méthode patient couché (> 5’, en fin d’examen, vêtements ôtés) repérage artère humérale au pouls, placer le brassard gonfler le brassard (20 mm au dessus du seuil de disparition du pouls radial) placer le stéthoscope sans le coincer sous le brassard dégonfler lentement (2-3 mm Hg/s) noter apparition (PAS) et disparition des bruits (PAD) dégonfler rapidement et complètement le brassard. renouveler la mesure 2’ plus tard

• PA normale de l’adulte (brassard) : Examen physique Pression artérielle Résultats • PA normale de l’adulte (brassard) : PA systolique < 140 mm Hg ET PA diastolique < 90 mm Hg • Pression artérielle (PA) normale de l’adulte (MAPA) : PA diurne < 135/85 mm Hg ET PA nocturne < 120/75 mm Hg • Pression artérielle (PA) normale de l’adulte diabétique ou insuffisant rénal (brassard) : PA systolique < 130 mm Hg ET PA diastolique < 80 mm Hg

• Urgence hypertensive • HTA systolique du sujet âgé : Examen physique Pression artérielle Résultats • Urgence hypertensive PA systolique > 210 ET/OU PA diastolique > 120 • HTA systolique du sujet âgé : PA systolique > 160 mm Hg ET PA diastolique < 90 mm Hg • En cas de fibrillation auriculaire, faire la moyenne sur plusieurs mesures

(consigner sur un schéma daté) Examen physique Examen vasculaire (consigner sur un schéma daté) + + • Pouls, intensité (0, +, ++) • Souffle artériel (topographie) • Varices (topographie) • Couleur, chaleur… • Trophiques (ulcères, dermite) + + + + + + + + + + + + + + + + + + +

(consigner sur un schéma daté) Examen vasculaire (consigner sur un schéma daté)

Examen physique Examen général • Appareil respiratoire (crépitants, syndrome pleural…) • Neurologique • Digestif • Appareil génito-urinaire • Appareil loco-moteur • Examen endocrinologique • Examens : ORL, stomatologique, ophtalmologique (fond d’œil).

Conclusions de l’examen • Examen initial (au total) - Symptôme (gravité, tolérance, fréquence) - Maladie sous-jacente, - Facteurs déclenchants/aggravants • Stratégie diagnostique (hiérarchisation, examens complémentaires). • Évolution

• Signes fonctionnels (SF) Interrogatoire Synthèse • Signes fonctionnels (SF) Douleur thoracique, dyspnée, palpitations, syncopes, lipothymies Caractères et retentissement des SF • Facteurs de risque personnels et familiaux • Examen clinique • Hypothèses diagnostiques • Stratégie d’exploration

Souffle cardiaque Systolique Diastolique ou continu Grade I + II et méso Grade  III ou holosystolique, ou télésystolique Asymptomatique et isolé Consultation cardiologique Autres signes et Sm de cardiopathie ECG anormal ou RxT anormal STOP ECG et RxT Normaux Échocardiographie-Doppler

SCA > 15 ’ TNT - Douleurs thoraciques FdR vasculaires URGENCE + -  inspiration, contexte viral ou maladie inflammatoire HTA choc Facteurs favorisants TVP > 15 ’ TNT - URGENCE SCA Dissection Aortique EP Péricardite aiguë URGENCE Rx thorax, ECG Echodoppler veineux Angioscanner pulmonaire Scinti Q/V Échocardiographie Scanner - IRM Rx thorax, ECG ECG, troponines, échocardiographie coronarographie ECG Échocardiographie Rx thorax, biologie

ECG Palpitations Régulières Irrégulières Tachycardie sinusale Tachycardie jonctionnelle Flutter auriculaire Tachycardie ventriculaire FA Extrasystole Début-fin brusques Holter ECG Échocardiographie Holter ECG Cardiopathie Cœur sain Insuffisance cardiaque Cœur sain Cardiopathie Cœur sain Cardiopathie (mitrale) Cardiopathie (dysfct VG)

Insuffisance cardiaque Rx thorax  scanner, biologie Dyspnée Effort Repos Cardiopathie FdR vasculaires Crépitants / B3 Oedèmes Dyspnée aiguë Dyspnée chronique Insuffisance cardiaque Contexte infectieux Embolie pulmonaire BPCO Pneumothorax ECG - Rx thorax BNP Échocardiographie Pneumopathie Rx thorax Biologie (gaz) EFR Rx thorax  scanner, biologie

Effort Repos Lipothymies/syncopes ECG – Rx Thorax Echocardiographie Obstacle éjection aortique Obstacle éjection pulmonaire Situationnelle Arythmies Vaso-vagale Vago-vagale HypoTA ortho Bradyc. Tachyc. RA CMO RP HTAP BAV BSA FA/ flutter TV ECG – Rx Thorax Echocardiographie ECG Holter ECG Angioscanner

Mécanisme Systole Régurgitation Obstacle à éjection Diastole Obstruction Continu Communication artério-veineuse Morphologie rectangulaire losangique décroissant Renforcement proto et télé Renforcement téléS et protoD Chronologie holo (couvre B2) ou méso-télé (PVM) méso proto-méso accroché à B2 holo continu Timbre doux en jet de vapeur râpeux aspiratif roulement tunnellaire Siège apex xiphoïde méso-cardiaque 2e EICD 2e EICG sous-clav G

Mécanisme Systole Régurgitation Obstacle à éjection Diastole Obstruction Continu Communication artério-veineuse Irradiation axillaire rayon de roue carotide bords du sternum, endapex bord G du sternum Type IM, IMF IT, ITF CIV RA RP IA IP RM Flint RT canal artériel

Diagnostic Souffle systolique B2 Effet de posture Nitrite d’amyle debout assis CMO variable Insuffisance mitrale Pure sévère dédoublé large Dysfonction muscle papillaire normal ou inversé PVM de VMP normal RAA et modérée modérément large Rétrécissement valvulaire aortique Modéré à moyen étroit ou inversé Sévère aboli CIV modérément large Souffle innocent normal

Sensibilité et spécificité des modifications de l’auscultation pour l’identification des souffles Manœuvre Réponse Souffle Ss (%) Sp (%) Inspiration  cœur droit 100 88 Expiration  cœur droit 100 88 Valsalva  CMO 65 96 Assis à debout  CMO 95 84 Debout à assis  CMO 95 85 Élévation MI  CMO 85 91 Handgrip  CMO 85 75 Handgrip  IM & CIV 68 92 Occlusion artérielle  IM & CIV 78 100 Nitrite d’amyle  IM & CIV 80 90

BACK-UP

SIGNES FONCTIONNELS

Douleurs thoraciques Angor IDM Péricardite aiguë Dissection Ao EP Type/ constrictive irradiation constrictive basithorac. irradiations en étau bras, mains, étau, irradtion unilatérale mâchoire dorsale, pas migratrice d’irradiation Circonstances effort, froid TVP de survenue spontanée, spontanée spontanée spontanée, thrombophilie nocturne HTA familiale Durée brève (effort) prolongée prolongée prolongée prolongée (IDM  15’)  heures  heures  heures AI Signes associés angoisse angoisse fièvre, sd HTA dyspnée signes digestifs inflammatoire AVC cyanose dyspnée syncope hémoptysie choc, TVP Évolution arrêt effort morphinique  respiration morphinique  respiration NTG  toux  assis  toux AINS  antalgiques

Dyspnée IVG Pneumopathie Sd pleural BPCO EP Type/ circonstances effort spontanée spontanée permanente spontanée (NYHA) TVP paroxystique Signes associés OMI Sd fébrile douleur  resp toux douleur cardiopathie sinusite irradiation épaule expectoration basithorac. contexte contexte contexte unilatérale TVP thrombophilie Évolution aggravation Tt ATB dépend de cause chronique amélioration OAP surinfection de perfusion IC globale IRA (Tt AC)

Palpitations Tachycardie sinusale Tachycardie jonctionnelle Début Progressif Brutal Fin Progressive Brusque, Polyurie Circonstances Émotions, stress Variables Pression artérielle Fixe Fixe BdC Fixes Fixes Pulsations artérielles Régulières Régulières Pulsations jugulaires Visibles Visibles Argument Contexte Réduction par manœuvre vagale ECG P = QRS P = QRS P devant QRS P derrière QRS

Palpitations Fibrillation auriculaire Tachycardie ventriculaire Début Progressif Brutal Fin Progressive Variable Circonstances Variables* Ischémie myocardique IVG... Pression artérielle Variable Variable BdC Variables Variables Pulsations artérielles Irrégulières Régulières Pulsations jugulaires Absentes « en canon » Argument Irrégulière Mal tolérée vagale ECG P > QRS QRS > P (dissociation A-V) * possibilité de déclenchement au repos (vagal) ou à l ’effort (catécholergique)

Syncopes/lipothymies Effort Stokes-Adams Vagales Prodromes 0 0 malaise génal , nausées, sueurs, vomissements Horaire 0 0 post-prandiale Circonstances effort 0 digestion, atmosphère déclenchantes confinée, chaleur Durée secondes secondes minutes Reprise de conscience immédiate immédiate progressive Signes associés angor, dyspnée perte des urines nausées, sueurs morsure de langue vomissements, asthénie post-critique Mécanisme obstacle à l’éjection BAV hypotension aortique tachycardie rapide bradycardie

B1 R T P q s FA Artère OA Ventricule v FM a c OM Oreillette z x y B2 diastasis x y B2 B3 B4 B1 Systole Diastole

Hémodynamique intra-cardiaque, bruits du cœur et souffles P T P T q s q s FA Artère OA Artère Ventricule Ventricule a c v OM FM a v Oreillette c Oreillette z diastasis z diastasis x y x y B1 B1 B2 B3 B4 B2 B3 B4 RA IA B4 COM IM RM B3

Hémodynamique intra-cardiaque, bruits du cœur et souffles P T P T q s q s FA Artère OA Artère Ventricule v Ventricule a c v OM FM Oreillette Oreillette z diastasis diastasis x y y B1 B1 B2 B3 B4 B2 B3 B4 RA IA B4 COM IM RM B3

Modifications des souffles systoliques CMO RA IM PVM Valsalva     ou  Position debout   =   Épreuve d'effort mineure   =   Couché, jambes élevées   = =  Exercice physique   =   Nitrite d'amyle     Isoprotérénol (Isuprel)    

Souffle cardiaque Systolique Diastolique ou continu Grade I + II et méso Grade  III ou holosystolique, ou télésystolique Asymptomatique et isolé Autres signes et Sm de cardiopathie Consultation cardiologique ECG et RxT Normaux ECG anormal ou RxT anormal Échocardiographie STOP