Syndromes coronaires aigus Stratégie des examens complémentaires Syndromes coronaires aigus A Cohen, JC Dussaule 230505

Douleur thoracique > 15’ NTG- Syndrome coronaire aigu Présentation Douleur thoracique > 15’ NTG- Syndrome coronaire aigu Diagnostic ? ECG Pas de  ST  ST ECG Troponines T ou I négative Tp positive   Tp (CPK-MB) Marqueurs biologiques Angor instable IDM Non Q IDM Q Diagnostic final Pas de  ST Braunwald E., Hamm C

Suspicion clinique de SCA Facteurs de risque, Examen physique, ECG, biologie Task Force Report EHJ 2002:23 :1809-1840 ECG  ST persistant Pas de  ST persistant Diagnostic indéterminé ASP, HBPM, Clopidogrel, Beta-bloquants, Nitrés Statines ASP PTCA Thrombolyse Ischémie persistante ou récurrente  ST Diabète  troponine Instabilité hémodynamique ou rythmique Haut risque Faible risque Troponine (6h) GPIIb-IIa Coronarographie Positive Négative Test d’ischémie Positif Négatif Coronarographie Surveillance

CPK-MB Myoglobine Troponines Enzymes cardiaques Utile pour la stratification du risque Meilleure sensibilité et spécificité que CPK-MB Detection de IDM jusqu’à 2 sem. après survenue Utile pour le choix du traitement Detection de reperfusion Faible sensibilité IDM précoce (< 6h) Faible performance pour détecter ré infarctus minimes Haute sensibilité Utilité dans détection précoce IDM Detection de reperfusion Utile pour éliminer diagnostic IDM Très faible spécificité (muscles) Normalisation rapide Rapide, cout-efficacité, test performant Détection possible du ré infarctus Faible spécificité Faible sensibilité IDM précoce (< 6h) ou tardif (> 36h)

Enzymes cardiaques PM (Da) Apparition (h) Pic (h) Normalisation Prescription Myoglobine 17800 1-4 6 24 h Admission Tp I 23500 6-12 24 5-10 j Admission H+6 Tp T 33000 3-12 12-48 5-14 j Admission H+6 CPK-MB 86000 3-12 24 48-72 h Admission H+6 LDH 135000 10 24-48 10-14 j H +24

Marqueurs biologiques dans le syndrome coronaire aigu Nécrose myocytaire Troponine Stress Hémodynamique BNP, NT-proBNP Inflammation hs-CRP, CD40L Lésions vasculaires Clairance créat. Microalbuminurie HbA1c Glycémie Athérosclérose accélérée Marrow & Braunwald. Circulation 2003

Arbre diagnostique Embolie pulmonaire Stratégie des examens complémentaires Arbre diagnostique Embolie pulmonaire A Cohen, JC Dussaule 230505

- + - + + - - + FdR Score clinique ATCD SUSPICION CLINIQUE D’EMBOLIE PULMONAIRE (HypoTA, choc, ischémie VD, I. respiratoire aiguë) Signes de gravité - + Rx thorax Anormale Normale ETT-Doppler ETO / Echodoppler veineux Troponine / BNP Angioscanner pulmonaire Scintigraphie pulmonaire Q/V* Traitement HBPM / HNF ( Thrombolyse) - + + - +/- Echo Doppler veineux Traitement HBPM / HNF + - * Allergie à l’iode ou insuffisance rénale ClCreat < 30 ml/mn Autre Dg

- + - + EP exclue Suivi < 500 mg/L  500 mg/L Algorithme de Genève SUSPICION CLINIQUE D’EMBOLIE PULMONAIRE Probabilité clinique* (score) Faible (score < 2) Intermédiaire (2 < score < 5) Élevée (score  5) D-dimères EchoDoppler veineux < 500 mg/L  500 mg/L - + Angioscanner pulmonaire Angiographie pulmonaire ? - EP exclue Suivi + Si score  5 HBPM / HNF

SUSPICION CLINIQUE D’EMBOLIE PULMONAIRE Probabilité clinique* (score) Algorithme alternatif SUSPICION CLINIQUE D’EMBOLIE PULMONAIRE Probabilité clinique* (score) Faible (score < 2) Intermédiaire (2 < score < 5) Élevée (score  5) D-dimères Angioscanner pulmonaire < 500 mg/L  500 mg/L - + EchoDoppler veineux Angiographie pulmonaire ? - EP exclue Suivi + Si score  5 HBPM / HNF

Score de Genève de probabilité clinique d’embolie pulmonaire Signes cliniques Score ATCD de TVP ou d’EP +2 FC > 100/ min +1 Chirurgie récente Age +1 (60-79) +2 ( 80) PaCO2 +1 (36-39 mmHg) +2 (< 36 mmHg) PaO2 +1 (71-82 mmHg) +2 (60-71 mmHg) +3 (49-60 mmHg) +4 (<49 mmHg) Rx pulmonaire anormale (atélectasie, coupole) Probabilité (Pb) faible 0-4, Probabilité intermédiaire : 5-8, Probabilité haute :  9

Score de Wells de probabilité clinique d’embolie pulmonaire Signes cliniques Score Cancer évolutif +1 FC > 100/ min +1,5 Immobilisation > 3j ou chirurgie récente ATCD de TVP ou d’EP Signes cliniques de TVP +3 Hémoptysie Pas d’alternative diagnostique Probabilité faible < 0-1, Probabilité internédiaire : 2-6, Probabilité haute :  7