La périnatalité en France en 2007 Objectifs et moyens: Le nouveau «Plan Périnatalité », Le cahier des charges des réseaux de périnatalité Application au territoire de Santé Paris-Nord. D.Mahieu-Caputo Maternité A de Crepy, Bichat, Paris Seminaire de MG, septembre 2007

Depuis le Plan Périnatalité 1994 : Etat des lieux Depuis le Plan Périnatalité 1994 : Réduction significative de la mortalité néonatale Diminution de la mort subite du nourrisson de 70% Dim de la mortalité maternelle.

Mais…. (mission périnatalité) Taux de mortalité maternelle trop élevé Mortalité maternelle de 9 décès pour 100 000 naissances (11ème parmi les pays européens) Evitabilité de 30% des morts ( 90% pour les hémorragies) Importance de l’organisation des soins dans ce cadre Mortalité périnatale = 6,5 décès pour 1 000 naissances Non diminution du handicap d’origine périnatale (rapprochée de l’augmentation de la prématurité) Augmentation du taux de prématurité en France en lien avec l’augmentation des grossesses multiples, la prématurité induite et l’augmentation brute des naissances Inégalité de l’accès aux soins

Mortalité maternelle en France: Evolution en 20 ans Mort/ 100 000 naissances 0,5 à 1% des morts chez les femmes de 15-49 ans

Mortalité maternelle : comparaison internationale Morts / 100 000 naissances Asie: 270/ 100 000 Afrique: 640/ 100 000

Mortalité maternelle: Disparités régionales

Mortalité périnatale : Evolution France/ Canada Taux de mortalité pour mille naissances 6.5 0/00 3.8 0/00

Prématurité et handicap: Augm de la prématurité Augmentation de la prématurité entre 1995 et 1998: 5,9 % à 6,8 % 4,9% pour les grossesse singletons Poids des multiples augmentation de la « petite »  prématurité entre 35 et 37 SA meilleur que celui des Etats Unis (10%) moyenne européenne (Ancel 2002). 1/3 de prématurité médicalement induite vs 2/3 spontanés 1/3 de travail prématuré à membranes rompues 1/3 de travail prématuré à membranes intactes, variation en fonction de l’AG 25% des accouchements prématurés entre 27 et 32 SA 44% entre 24-26 SA et 64% avant 24 SA. (enquète Epipage) 

Evolution périnatalité: augmentation des RCIU Augmentation entre 95 et 98 de la proportion d’enfants de moins de 2500 grammes de 6,2 à 7,2 % groupe 2000 et 2499 gr++ association forte « RCIU - lésions cérébrales » à tt terme 1% risque d’IMOC sur RCIU à terme (Mac Carton, Pediatrics, 1998) 5% entre 29 et 37SA 20% entre 26 et 29 SA effets négatifs cumulés du RCIU et de la prématurité RCIU= facteur déterminant en lui même et non l’existence d’une déficience utéro-placentaire difficulté de s’affranchir des facteurs confondants potentiels environnementaux (tabac), socio-économiques, génétiques,…

Enquete périnatale: Accouchements / type de maternités Augmentation des accouchements en secteur public: 61,2 % en 2003 vs 57,6 % en 1998 (stabilité CHR vs CHU) Maternités plus grandes: moins de 500 accouchements 4,6 % en 2003 vs 10,3 % en 1998 500 à 1000 : 20,7 % vs 29,0 % en 98 2000 accouchements et plus: 35,7 %vs 20,9%

Enquete périnatale Accouchement et Niveau pédiatrique 36,3 % des accouchements ont eu lieu en maternité de niveau I 25,9 % en niveau IIA 18,5 % en niveau IIB 19,3 % en niveau III diminution importante de la part des accouchements dans les maternités de niveau I : 47,7 % en 2000

Enquete périnatale: Augmentation des césariennes Augm des césariennes de 17,5 % à 20,2 % Dim des débuts de travail spontané de 70,5 % à 67,8 % augm des césariennes avant travail de 9,2 % à 12,5 % dim non significative des déclenchements Augm des césariennes chez les primipares et chez les multipares sans antécédent de césarienne pas d’augmentation de la proportion de multipares avec antécédent de césarienne

Objectifs du plan périnatalité réduction de la mortalité périnatale à un taux de 5,5 pour 1 000 naissances Réduction de la mortalité maternelle à un taux de 5 pour 100 000.

Enoncé et analyse des 20 propositions du plan périnatalité  1- Proposer une nouvelle politique périnatale prise en charge différenciée entre le bas risque et le haut risque  Pas nouveau (régionalisation des soins, transfert in utero) Efficacité max atteinte? Stagnation de l’amélioration 2. Permettre à la femme d’élaborer un projet de suivi de grossesse et de naissance connaître dès le début de grossesse, le caractère physiologique ou à risque de la grossesse, exposer dès la 1ere cs l’offre de soins à la patiente et évaluer le risque psychosocial. Importance de la première consultation Mais pb d’accès aux soins Respect du choix des femmes Mais, pb d’inscription

Enoncé et analyse des 20 propositions du plan périnatalité  3- Assurer la prise en charge psychosociale Action phare: mise en place d’une consultation du 4ème mois Aspect majeur Difficultés de mises en place de cet entretien 4- Evaluer les maisons de naissance « utilisation trop importante de la surveillance médicale » (?….) Pose davantage la très bonne question de « comment surveiller, prévenir sans angoisser et stresser » 5- Adapter les décrets de 1998 (régionalisation) amplifier l’action soutenue par les décrets de 98, organisation des soins basée sur la notion de haut et de bas risque outil majeur le transfert in utero vers des structures hyper médicalisées MAIS les mères meurent majoritairement dans les niveaux I (sans anticipation d’un transfert possible) 50% des futurs handicapés ne sont pas prématurés et n’ont pas relevé des niveaux IIB ou III.

20 propositions du plan périnatalité 6. Planifier et anticiper les restructurations Mutualisations privé-public Restructuration = fermetures Coopération privé public Dans un climat de diminution de l’offre ( en termes géographiques) 7. Répondre aux besoins de proximité maintien de la possibilité d’accouchement à distance d’un plateau technique chirurgical développement de centres de proximité, centrés sur le pré et le post-partum, rattachés à des plateaux techniques

20 propositions du plan périnatalité 8. Renforcer le fonctionnement en réseau Importance de développer la collaboration ville-hôpital 9. Transport des mères et des bébés 10. Mieux ajuster l’offre en néonatologie et en obstétrique inadéquation aux besoins de l’offre globale en pédiatrie, en quantité et en qualité inégalité de répartition des moyens pédiatriques sur le territoire 11. Redéfinir les métiers de la périnatalité et proposer des pistes pour répondre à la crise démographique. Intégrer davantage le secteur libéral au sein des structures publiques Place croissante des généralistes dans la prise en charge des grossesse. Collaboration ville hôpital

20 propositions du plan périnatalité 12. Améliorer la place de l’usager dans le système de soins 13. Gérer la notion de risque en périnatologie organisation de cercles de qualité, permettant l’analyse et la discussion des accidents ainsi que la diffusion 14. Proposer un financement propre à la Périnatologie. Financement sur une base populationnelle. Le réseau périnatal régional pourrait être l’unité de valeur Répartition au sein des réseaux préconisée en fonction de la technicité++

20 propositions du plan périnatalité 15. Mettre en place un dossier de suivi carnet de maternité: outil essentiel de partage de l’information dossier informatique périnatal partagé entre les praticiens au sein des réseaux 16. Evaluer la politique et les pratiques périnatales 17. Développer la recherche 18. Mettre en place un suivi et une prise en charge à long terme des nouveaux-nés à risque 19. Proposer un guide méthodologique pour la recomposition 20. Mettre en place un plan périnatalité

Cahier des charges national des réseaux de périnatalité UNE PRISE EN CHARGE EN AMONT ET EN AVAL DE LA NAISSANCE 1

Suivi pédiatrique ciblé Cahier des charges national des réseaux: PRINCIPES GÉNÉRAUX: le réseau assure… Le suivi de toute grossesse, normale ou pathologique précoce adapté au risque en amont et en aval de la naissance dans un souci d’accompagnement global et de continuité Le suivi de tous les nouveau-nés durant la période périnatale Le suivi des nouveau-nés vulnérables suivi adapté, prolongé A Suivi prénatal Suites de couche Suivi pédiatrique ciblé Sur une base territoriale Avec collaboration de l’ensemble des acteurs (Ville-Hôpital-PMI-Usagers..)

Chaque réseau devra organiser et décrire: Accès précoce à une prise en charge adaptée pour tou(te)s Chaque réseau devra organiser et décrire: les conditions de l’accueil précoce des femmes enceintes: Accueil précoce des femmes enceintes par le réseau Information éclairée des familles Choix du lieu d’accouchement pour toutes les femmes Choix personnel Risque psycho social et/ou médical pour la mère et l’enfant Prise en charge médicale rapide les modalités de financement des premières consultations avant que celles-ci ne bénéficient de la gratuité des soins

Prise en charge des grossesses Collaboration ville-hôpital annuaire Approche globale médico-psycho-sociale Prise en charge standardisée Diffusion des Recommandations de bonne pratique élaborées au plan national Adoption d’un référentiel commun et de Protocoles discutés par l’ensemble des praticiens du réseau ± éventuelles adaptations locales Ex de protocoles Modalités de suivi des femmes enceintes Conférences de consensus (tabac, alcool,…) Pathologies obstétricales ou associées à la grossesse Repérage des situations à risque psycho social et/ou médical pour la mère et l’enfant

Chaque réseau devra organiser LES ÉCHOGRAPHIES Chaque réseau devra organiser Les échographies de dépistage : pratiquées au moment voulu par des échographistes identifiés, formés à ce dépistage - Formation <=> contrôle en secteur privé ou public/ hospitalier ou libéral Accessibilité (secteur conventionnel, 1 ou 2 Les échographies de diagnostic (ou de référence) : effectuées par des praticiens identifiés par le réseau = échographistes référents en libéral, au sein des maternités et éventuellement au sein du CPDPN

LE DIAGNOSTIC ANTÉNATAL Liens formalisés entre le réseau et le(s) CPDPN Missions des CPDPN: Accueillir les patientes Diagnostiquer et prendre en charge ± Orienter en fonction de la prise en charge nécessaire ± Réadresser selon le suivi envisagé

LES INTERRUPTIONS DE GROSSESSE INTERRUPTIONS PRATIQUÉES POUR MOTIF MÉDICAL (IMG) : Accompagnement psychologique par les praticiens intervenant en maternité: psychologues, psychiatres, pédopsychiatres Lien avec les professionnels libéraux Cohérence du suivi IVG Information des professionnels du réseau sur l’offre existante Orientation des femmes demandeuses vers la structure la plus adaptée établissement de soins, centre de planning familial, médecin de ville pour IVG médicamenteuse Information des femmes sur les modalités d’accès à une prise en charge psychologique

L’ORGANISATION DES TRANSFERTS IN UTERO ET POST-PARTUM IMMEDIAT Le réseau a pour mission de décrire formellement l’organisation des transports périnataux Ces transports peuvent se faire En interne en lien avec d’autres réseaux sur une zone géographique cohérente et définie

Le réseau a pour mission de mettre en place et décrire LES SUITES DE COUCHE (1) Le réseau a pour mission de mettre en place et décrire Une politique de promotion de l’allaitement Numéro d’appel propre au réseau Consultations de conseillères en allaitement (lieu, mosalités d’accès,..) Politique vis à vis de l’allaitement de tous les établissements du réseau Actionjs avec les pédiatres libéraux et les associations Evaluation

Le réseau a pour mission de décrire LES SUITES DE COUCHE (2) Le réseau a pour mission de décrire Les modalités de sorties Le mode de sortie doit permettre la pratique de l’examen du 8ème j Cohérence pré-post natale Sorties précoces: ressources identifiées et répertoriées Collaboration souvent nécessaire entre les relais existants, les sages-femmes libérales et de PMI,l’HAD pour un suivi, ± le Centre Périnatal de Proximité place respective de chacun détaillée document de liaison adapté, choisi par le réseau, à utiliser de manière uniforme Les situations particulières Séjour prolongé à la maternité Sortie en unité mère-bébé,…

LA VISITE DE « SORTIE » DU RÉSEAU Le réseau précise si est organisée une visite de sortie de réseau Au domicile : Entre J8 et J15 suivant la sortie Organisée indépendamment des sorties précoces ou de problèmes particuliers repérés Marque de façon symbolique la sortie du réseau de périnatalité Permet de vérifier que le relais est bien organisé par la famille selon ses besoins d’aider à la résolution de divers problèmes possibles d’allaitement de recueillir les informations concernant les affections révélées dans les 1ers jours, en particulier celles qui ont nécessité une réhospitalisation De remplir un questionnaire de satisfaction auprès de l’usager

Au total, le suivi d’amont et d’aval au sein du réseau est…….. Exhaustif Précoce Compétent Standardisé Adapté Global Cohérent Evalué

Le Réseau Périnatal Paris-Nord La Roseraie II Bichat CBernard La Dhuis II I Une proposition d’organisation de la périnatalité dans le Nord Parisien Afin d’améliorer la qualité des soins Ste Thérèse I Lariboisière I R.Debré III I

Bassin périnatal Nord Parisien: Ressources- structures de naissance 7 établissements 3 privés: 2 type 1, 1 type 2 3 publics: 1 type 1, 1 type 2, 1 type 3 ± 11000 naissances La Roseraie II Bichat CBernard La Dhuis II I Ste Thérèse I Lariboisière I R.Debré III I

La Périnatalité dans le territoire Paris Nord Réseau Périnatal Paris Nord La Périnatalité dans le territoire Paris Nord ± 11000 naissances Augm d’activité (+16%-2000-02 vs +1% Paris) une population caractérisée par : Une forte densité (40% IDF) une forte natalité un fort taux de chômage une forte proportion d’étrangers un age plus avancé lors de la grossesse une offre de soin singulière: généralistes impliqués dans la périnatalité proportion faible de spécialistes : gynécologues, échographistes rôle important des centres de santé Formation inégale, hétérogénéité des pratiques Lits d’hospitalisation maternité et néonatologie < demande

La Périnatalité dans le territoire Paris Nord: des singularités à considérer Population Ages extrêmes x1,5-2: 4% < 20 ans (vs 2,4% France)*, 21%> 35 ans (vs 15 % France)* Femmes célibataires x3 : 21 % à Bichat (vs 6 % France) * Femmes étrangères, ± en situation irrégulière (25% à Bichat) * Précarité importante: 22% non AS, 6% de SAMU social Difficultés d’accès aux soins Inscriptions tardives (25%) et grossesses non suivies (5%) Prise en charge tardive: AG<14SA à la 1ère cs: 16% ( vs31 % France) * Peu d’utilisation de la ville: 1er contact en ville: 17% (vs 45% France) * défaut de qualité des soins reçus (HT21, nuques..) Indicateurs préoccupants Naissances prématurées, RCIU: X2 (primipare à bas risque) * Prématurés « in Born »: 60% (IDF) Taux de césarienne: 22,6% (vs 22% France) * *source audipog

Réseau Périnatal Paris Nord: Les indicateurs de départ à Bichat Augmentation de l ’activité Population en difficulté 75 % des femmes vues par les AS: 50% de demandes motivées >5 % de grossesses non suivies 22% de non assurée sociales 23.5% de femmes isolées 24.6% de femmes en situation irrégulière 0.74% de mineures 0.62% de toxicomanies 2,5 % de femmes VIH + 0.55 % de placements en vue d’adoption 0.99% de signalements judiciaires

Principes du Réseau PPN: Améliorer la qualité des soins périnataux dans l’ensemble du territoire en développant: un réseau de soins primaires prise en charge de l’ensemble des grossesses sur une base territoriale prise en charge précoce, cohérente, standardisée et individualisée Reposant sur une collaboration ville-hôpital-PMI (exhaustivité) un réseau de soins secondaires et tertiaires pour les situations à risque maternel et/ou fœtal Repérage du risque Transfert in utero, transfert de dossier un réseau de suivi pédiatrique pour les enfant à risques

Objectifs opérationnels du RPPN : Réseau Périnatal Paris Nord Objectifs opérationnels du RPPN : Mettre en cohérence l’ensemble des acteurs concernés autour de la prise en charge des couples mère-bébés Améliorer l’accès aux soins primaires dès le 1er trimestre de la grossesse Offrir à tous les couples mère-bébé une prise en charge périnatale standardisée et soucieuse de la sécurité Améliorer la prise en charge des grossesses à risque Assurer la santé des bébés Favoriser l’établissement optimal du lien mère enfant Favoriser l’information des couples sur le fonctionnement du réseau et l’organisation des soins périnatals, afin qu’ils puissent effectuer un choix éclairé concernant les modalités de suivi pré-, post-natal et pédiatrique  Organiser le pilotage et la gestion du réseau Organiser l’évaluation

RPPN Circuit des patientes Suivi et Accouchement en libéral Contact direct maternité 1ère cs en ville chez praticien RPPN Inscription maternité + Visite Cellule d’accueil PMI Inscription maternité = Entrée Réseau CS accueil 1er trim CS accueil 1er trim CS accueil 1er trim Suivi à l’hôpital Suivi en ville (dossier commun partagé) Suivi en ville (dossier minimum commun) Suivi à l’hôpital > 32 -34 SA Accouchement Accouchement Cs Post partum Cs Post partum Cs Post partum = Sortie Réseau

Réseau Ville-Hôpital de soins primaires Méthodologie-Outils : Formation continue des praticiens EPU (4/6 obligatoires /an), DIU, Séminaires « contrôle qualité » Liste de praticiens du réseau Suivi VH standardisé Inscription précoce effective Cs d’accueil avant 12 SA Suivi immédiat « contrôlé »: liste de correspondants « agrées » Calendrier de suivi de grossesse commun: dates, contenu,.. Procédures en cas de pathologie: protocoles, transferts,.. Lien ville Hôpital Dossier commun Dossier papier, à terme informatisé) Détenu par la patiente Courriers automatiques Site, boite mail N° vert Evaluation des praticiens Evaluation médicale de l’impact du réseau Evaluation du réseau

Acteurs du réseau Les acteurs psycho – sociaux Les associations locales Les acteurs de santé : ville, hôpital, PMI Ville: praticiens de ville Structures hospitalières privées: Hôpital Européen de la Roseraie,Clinique de la Dhuys, Clinique Ste Thérèse HU: Hôpital Bichat Claude Bernard, Hôpital Lariboisière,Hôpital Robert Debré, ± Hôpital Beaujon

Réseau REPERE (Communauté périnatale Bichat): impact sur la qualité du suivi de la grossesse Grossesses non suivies : 2.35 % (2004) vs 5 % avant le réseau (2002) Accouchements prématurés 2,2% (réseau) vs 7,3% (tout venant) Marqueurs sériques faits: 62.09 % (2004) vs 47.4 % (2002) Accès à l’écho du premier trimestre 71.9% (2004) vs 55,7%

Réseau ECHO- Nord: % ECHO T1 réalisées au bon terme

Réseau ECHO-Nord: Qualité des échographies Echo acceptables: 78% vs 45,8% Echo inacceptables: 8,8% vs 29%

Réseau ECHO: Amélioration de l’accès au dépistage Augmentation du nombre d’écho réalisées au bon terme Augmentation de la qualité des échographies Augmentation du nb de femmes enceintes ayant accès au dépistage: %